【1034】癫痫课堂病例讨论.ppt

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一、病例 1 全面强直 - 阵挛发作（GTCS）

1.1 病例资料

• 24 岁男性，突发尖叫倒地、意识丧失，双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫，四肢先强直后阵挛，发作约 3min，醒后头痛肌痛、逆行性遗忘；查体舌咬伤，头颅 CT 正常，间期脑电图双侧额中央散在棘慢波。

1.2 诊疗要点

• 发作分期：强直→阵挛→发作后嗜睡三期。
• 用药指征：单次发作不常规用药；存在脑器质性病变、典型脑电图痫波、高复发风险、患者强烈担忧可启动，本例脑电图异常可用药。
• 药物选择：特发性全面癫痫，丙戊酸疗效优（育龄女性警惕致畸）；拉莫三嗪致畸风险偏低、需缓慢加量；左乙拉西坦不良反应少。
• 日常管控：6～12 个月无发作才可申领驾照，规避登高、独自游泳、熬夜酗酒、频闪光源。

二、病例 2 颞叶局灶伴意识障碍（复杂部分发作，海马硬化）

2.1 病例资料

• 38 岁女性，反复愣神、无目的搓手咂嘴，单次 30～60s，事后遗忘；幼时病毒性脑炎病史，MRI 提示右侧海马萎缩、FLAIR 高信号，长程脑电图颞尖波。

2.2 诊疗要点

• 临床特点：有意识缺损 + 自动症，无全身性抽搐易误诊心理疾病。
• 病因：脑炎后遗海马硬化。
• 用药：奥卡西平、卡马西平（注意低钠、皮疹）、左乙拉西坦、拉莫三嗪。
• 难治处理：两种正规药物无效，完善头颅 PET、SEEG 等术前癫痫外科评估。
• 鉴别：PNES 发作时长＞2min、暗示可诱发、脑电图无痫波。

三、病例 3 儿童典型失神发作

3.1 病例资料

• 8 岁女童，突发发呆持物坠落，单次 10～15s，每日频发；母亲幼年失神病史，过度换气诱发 EEG 双侧 3Hz 对称棘慢复合波，颅脑影像正常。

3.2 诊疗要点

• 核心三联：突发短暂意识丧失 + 无肢体抽搐 + 3Hz 棘慢波，4～10 岁高发。
• 首选药：乙琥胺（不影响认知）；备选丙戊酸、拉莫三嗪。
• 禁用：卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠，会加重发作。
• 预后：多数青春期自愈，连续 2 年无发作可逐步停药。

四、病例 4 West 综合征（婴儿痉挛）

4.1 病例资料

• 6 月龄患儿睡醒前后成串拥抱样痉挛，每次 1～2s，发育倒退、追视变差；脑电图高峰失律，头颅 MRI 脑发育不良。

4.2 诊疗要点

• 确诊三联：成串痉挛发作、高峰失律脑电图、精神运动倒退。
• 病因：围生期损伤、脑发育畸形、结节硬化、遗传代谢病。
• 用药：ACTH 为一线；结节硬化首选氨己烯酸；药物无效选用生酮饮食。
• 不良反应：氨己烯酸可致不可逆视野缺损，每 3～6 个月眼科复查。
• 危害：延误治疗遗留脑瘫、智力低下。

五、病例 5 癫痫持续状态

5.1 病例资料

• 45 岁，长期服药漏药后持续抽搐超 30min，昏迷发绀、血氧下降，血糖正常。

5.2 诊疗要点

• 定义：单次抽搐＞5min 或发作间意识不能恢复。
• 0～5min：吸氧、建静脉、监护、查血糖。
• 5～15min：劳拉西泮 0.1mg/kg 静推，无通路肌注咪达唑仑。
• 15～30min：丙戊酸 / 左乙拉西坦 / 苯妥英钠静滴。
• 30min 无效：转入 ICU，丙泊酚或戊巴比妥全麻 + 机械通气。
• 优选：劳拉西泮半衰期优于地西泮。

六、病例 6 老年卒中后晚发性癫痫

6.1 病例资料

-72 岁高血压糖尿病，突发口角抽动，头颅 MRI 急性额叶梗死，脑电图额区尖波。

6.2 诊疗要点

• 老年新发首位病因：脑血管病。
• 卒中癫痫：发病 7 天内早期发作 2%～6%，＞7 天晚期发作 3%～10%。
• 用药首选左乙拉西坦，无肝酶诱导，不干扰他汀、阿司匹林；避开卡马西平、苯妥英钠。
• 预后：规范服药 6～12 个月无发作可酌情停药。

七、病例 7 妊娠期局灶性癫痫

7.1 病例资料

-29 岁孕 12 周，既往服丙戊酸近 2 年无发作，产检咨询换药致畸问题。

7.2 诊疗要点

• 丙戊酸风险：神经管畸形、先心病、子代智力下降，日剂量＞800mg 风险显著升高。
• 换药原则：孕前最优，孕期不可骤然停药；无法换药每日 5mg 叶酸，严密产检。
• 孕期优选：拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平。
• 药代：孕期血容量升高、血浆白蛋白下降，血药浓度偏低，定期查血药调量。
• 围生：新生儿肌注维生素 K；产后机体恢复，逐步减药至孕前剂量。

八、病例 8 心理性非癫痫发作 PNES

8.1 病例资料

-22 岁女性受刺激后肢体胡乱抽动、闭眼不动，暗示可诱发，病程 1 年，童年创伤史，多种抗癫痫药无效，长程视频脑电图发作无痫波。

8.2 诊疗要点

• 鉴别：PN 发作久、无节律乱动、瞳孔正常无舌咬失禁、可被暗示终止；癫痫短、节律抽动、易外伤、发作后疲惫。
• 确诊金标准：长程视频脑电图。
• 治疗：认知行为心理治疗为主，不可斥责装病；确无合并癫痫逐步撤药，5%～20% 患者可癫痫共病需续用抗癫药。

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