【1029】高血压相关的病例分析.ppt

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一、病例 1：1 级原发性高血压（中危）

1.1 病例资料

• 42 岁男性，体检血压 146/92mmHg，无自觉不适；高盐饮食、长期烟酒、久坐，父亲高血压；化验血糖、血脂、肾功、尿常规、心电图全部正常。

1.2 诊断要点

• 诊断：原发性高血压 1 级，中危；血压 140～159/90～99mmHg，存在吸烟、酗酒、家族史等危险因素，无靶器官损伤及合并糖尿病。
• 鉴别：白大衣高血压、体位性高血压、各类继发性高血压。

1.3 辅助检查

• 24h 动态血压、心脏超声、尿微量白蛋白肌酐比值、眼底、立卧位醛固酮 / 肾素。

1.4 治疗方案

• 非药物：每日食盐＜6g，戒烟限酒，减重，规律运动。
• 生活干预 3 月血压仍≥140/90mmHg，启用 ACEI/ARB 或 CCB；降压目标＜140/90mmHg，定期复查。

二、病例 2：2 级高血压合并糖尿病、左室肥厚（高危）

1.1 病例资料

• 58 岁，反复头晕 3 年，近 1 周胸闷气短；BP162/98mmHg，2 型糖尿病 5 年、长期吸烟；心超室间隔 12mm、左室肥厚、舒张功能下降，空腹血糖 7.8mmol/L，LDL-C3.2mmol/L。

1.2 诊断要点

• 原发性高血压 2 级、高危，高血压性左室肥厚，2 型糖尿病；合并血脂异常、长期吸烟。
• 鉴别：肥厚型心肌病、缺血性心肌病、射血分数保留心衰、继发性高血压。

1.3 辅助项目

• 动态血压、冠脉 CT / 运动负荷试验、糖化、全套血脂、尿微量白蛋白、眼底、肾素醛固酮。

1.4 治疗方案

• 低盐低糖低脂饮食、戒烟减重。
• 首选 ARB/ACEI，联用 CCB 或小剂量利尿剂；心率偏快酌情加 β 受体阻滞剂；二甲双胍控糖、他汀降脂；合并糖尿病血压目标＜130/80mmHg。

三、病例 3：恶性高血压（高血压急症）

3.1 病例资料

• 35 岁，突发剧烈头痛视物模糊伴呕吐，BP220/140mmHg；眼底出血、视乳头水肿，尿蛋白 +++、血肌酐 180μmol、低钾。

3.2 诊断要点

• 高血压急症（恶性高血压）；血压显著升高，眼底 Ⅲ 级改变，急性肾损伤、低钾。
• 鉴别：高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血、嗜铬细胞瘤、急性肾炎。

3.3 辅助检查

• 头颅 CT、肾动脉 CTA、儿茶酚胺、醛固酮肾素、动态肾功电解质。

3.4 治疗方案

• ICU 静脉用药：硝普钠起始 0.25～0.5μg/kg/min，备选尼卡地平、乌拉地尔。
• 首小时 MAP 下降 20%～25%，避免降压过快；平稳后过渡至口服三联降压；排查继发病因，慎用强效利尿剂。

四、病例 4：肾动脉狭窄继发高血压

4.1 病例资料

• 29 岁女性，产后高血压久治不愈，联用多种药血压仍 152/96mmHg，反复低钾，脐旁收缩期血管杂音，超声左肾动脉狭窄＞70%。

4.2 诊断要点

• 继发性高血压（左侧肾动脉狭窄）；年轻难治性高血压、顽固性低钾、腹部血管杂音。
• 鉴别：原醛、肾实质高血压、大动脉炎、嗜铬细胞瘤。

4.3 辅助项目

• 肾动脉 MRA/CTA、卡托普利肾动态、肾静脉肾素、ARR 比值。

4.4 治疗方案

• 首选介入：球囊扩张 + 支架；双侧肾窄禁用 ACEI/ARB，单侧可酌情使用，搭配 CCB、β 受体阻滞剂，避免大剂量利尿剂；目标＜130/80mmHg。

五、病例 5：3 级高血压合并 HFmrEF

5.1 病例资料

• 72 岁，高血压 15 年不规则用药，受凉后端坐呼吸、双下肢水肿；BP170/96mmHg，双肺湿啰音、颈静脉回流阳性，NT-proBNP 明显升高，LVEF45%。

5.2 诊断要点

• 原发性高血压 3 级很高危，HFmr（射血分数轻度降低心衰），NYHAⅢ 级。
• 鉴别：慢阻肺急性加重、肺栓塞、肾源性水肿。

5.3 辅助项目

• 冠脉 CT、动态心电图、甲功、肝肾功、6min 步行试验。

5.4 治疗方案

• 限钠＜2g、限水 1.5～2L。
• 慢性心衰 GDMT 方案：ARNI/ACEI+β 阻 + 螺内酯 + SGLT2i，急性水肿短期呋塞米；血压控制＜130/80mmHg。

六、病例 6：1 级高血压合并代谢综合征

6.1 病例资料

• 48 岁，BP148/92mmHg，腹型肥胖（腰围 96cm），空腹 6.4mmol/L、甘油三酯升高、低 HDL、高尿酸。

6.2 诊断要点

• 1 级原发性高血压（中危）、代谢综合征；满足肥胖、高血压、血糖血脂异常多项诊断标准。
• 鉴别：单纯高血压、2 型糖尿病、家族高脂血症、甲减 / 库欣。

6.3 辅助项目

• OGTT、糖化、腹部超声、甲功、尿微量白蛋白。

6.4 治疗方案

• 非药物：减重 5%～10%，地中海饮食，每周≥150min 有氧。
• 药物：ARB/ARB 降压；二甲双胍改善胰岛素；他汀降脂，高尿酸酌情降尿酸药；控制血压＜130/80mmHg。

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