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一、治疗总体原则与 MDT 模式

1. 治疗整体特点

• 采用多学科协作联合多种治疗手段，包括肝切除、肝移植、消融、经动脉介入、放疗、系统治疗、中医药等。
• 各类治疗各有优势与局限，适应证存在重叠，诊疗需遵循权威指南与循证医学证据。

2. MDT 核心价值

• 弥补单一学科知识局限，制定个体化方案，延长总生存期，提升生存质量。
• 已成为肝癌诊疗行业共识。

3. MDT 实施建议

• 各级医院固定时间、地点、人员开展会诊，纳入医疗质量管控。
• 基层医院可依托医联体、远程医疗实现多学科协作。
• 参照国家质控标准推进全国肝癌诊疗规范化、同质化。

二、外科治疗

1 肝切除术

1. 基本原则

• 根治性：完整切除肿瘤及受累组织，手术切缘无肿瘤残留。
• 安全性：保留足够有功能肝组织，实现病灶清除、肝脏保护、损伤控制平衡。

2. 术前评估内容

• 全身状况：ECOG 体能评分、NRS 营养评分。
• 肝脏储备：Child-Pugh、ALBI、ICG 清除试验、弹性成像、MELD 评分。
• 门静脉压力评估，通过肝静脉压力梯度辅助筛选手术人群。
• 剩余肝脏体积测算，肝硬化患者剩余肝占比不低于 40%，无肝硬化不低于 30%。
• 手术安全基础条件：Child-Pugh A 级、ICG-R15 小于 30%。
• 推行 ERAS 加速康复理念促进术后恢复。

3. 术后随访规范

• 术后 1 至 2 个月首次复诊。
• 术后两年每 3 个月复查影像及肿瘤标志物。
• 两年后每 3 至 6 个月随访，建议终身监测。

4. 手术适应证

• CNLCⅠa～Ⅱa 期：首选手术切除，3cm 以内手术局部复发率低于消融，复发肝癌及多结节肝癌手术预后更优。
• CNLCⅡb 期：首选 TACE 联合系统治疗，肿瘤局限且可术中处理额外病灶可评估手术。
• CNLCⅢa 期：首选 TACE 或 HAIC 联合系统治疗，合并门静脉 Ⅰ/Ⅱ 型癌栓、胆管癌栓等经 MDT 评估可手术；门静脉主干 Ⅲ 型癌栓不建议直接手术。
• CNLCⅢb 期：肝门淋巴结或邻近脏器受累，可一并切除并行淋巴结清扫。

5. 根治性判断标准

• 术中无肉眼血管胆管侵犯、无远处转移、手术切缘阴性。
• 术后影像学无肿瘤残留，术前升高标志物术后回落至正常。

6. 常用手术技术

• 精准肝切除：规范出入肝血流控制，借助三维重建、术中超声、荧光导航、人工智能辅助规划。
• 微创手术：腹腔镜适合 5cm 以内外周病灶；机器人手术并发症更低、预后相近。
• 解剖与非解剖切除：解剖切除复发率更低，推荐 1cm 宽切缘。
• 特殊术式：巨大肝癌前入路手术、多发肝癌手术联合术中消融。

2. 以手术为目标的综合治疗

1. 转化治疗

• 定义：不可切除肝癌通过干预获得根治手术机会。
• 功能性肝体积转化：门静脉栓塞、ALPPS 二步肝切除，提升剩余肝体积。
• 肿瘤学转化：TACE、HAIC、放疗联合靶向免疫，缩小肿瘤、退缩癌栓创造手术条件。

2. 新辅助治疗

• 适用适合手术但存在血管侵犯、大肿瘤、多发灶等高复发风险人群。
• 术前局部或系统治疗，消灭微小病灶，降低术后复发。

3. 术后辅助治疗

• 适用肿瘤破裂、大直径、多发灶、微血管侵犯、窄切缘等高风险患者。
• 可选方案包括术后 TACE、HAIC、免疫调节、中医药、抗病毒、靶向免疫等。

3. 肝移植

1. 临床定位

• 适用于肝功能失代偿、无法手术及消融的早期肝癌，属于根治性手段。

2. 移植适应证

• 国内推荐 UCSF 标准：单个肿瘤≤6.5cm，或最多 3 个且最大≤4.5cm、总直径≤8cm，无大血管侵犯。
• 可联合肿瘤标志物进行危险分层筛选。

3. 术后复发管理

• 复发多集中在术后两年，以肺、肝内复发多见。
• 通过调整免疫抑制方案、再次手术、消融、介入、系统治疗综合处理。

三、消融治疗

1. 整体定位

• 早期肝癌根治性手段，创伤小、对肝功能影响小，部分小肝癌疗效与手术相近。
• 常用方式：射频、微波、冷冻、高强度超声聚焦、激光、不可逆电穿孔、无水乙醇注射。

2. 适应证

• 根治消融：CNLCⅠa 及部分 Ⅰb 期，单发≤5cm 或 2 至 3 个最大≤3cm，无血管及远处转移。
• 联合消融：3 至 7cm 不适宜单纯手术的肿瘤，可联合手术或介入。

3. 常用消融方式特点

• 射频消融：临床常用，2cm 以内疗效接近手术。
• 微波消融：消融效率高，减轻热沉效应，适合富血供及偏大肿瘤。
• 冷冻消融：非热损伤，适合邻近胆管、胃肠道高危部位。
• 不可逆电穿孔：不依赖热效应，适合肝门周边病灶。
• 无水乙醇注射：操作简便，多用于高危部位辅助治疗。

4. 技术操作要求

• 严格医师资质与术前评估，规范穿刺路径与消融范围。
• 邻近胆管病灶优先选用安全消融方式，保证至少 5mm 安全消融边缘。

5. 3 至 5cm 肝癌治疗选择

• 首选手术切除；高龄、深部中央病灶可选择微波或手术联合消融。

6. 疗效评估与随访

• 消融后 1 个月通过增强影像及肿瘤标志物评估是否完全坏死。
• 完全消融后每 3 个月定期复查，残留病灶可再次消融或联合其他方案。

四、经动脉介入治疗

1. 分类概述

• 包含 TACE、动脉灌注化疗、HAIC、SIRT、单纯 TAE。

2. TACE 治疗

1. 基本原则

• DSA 下超选择插管，保护肝功能，个体化规范治疗，多次无效需更换方案。

2. 适应证与禁忌

• 适用于中晚期、无法手术消融、术后复发及转化桥接治疗人群。
• 禁忌重度肝衰、严重凝血障碍、广泛远处转移、严重肾功能不全等。

3. 操作与分类

• 常规 TACE 以碘化油联合颗粒栓塞；药物洗脱微球 TACE 使用载药微球。
• 推行精细 TACE，精准插管、规范栓塞，减少正常肝损伤。

4. 术后反应与疗效

• 栓塞后综合征表现为发热、腹痛、恶心及一过性肝肾功能异常。
• 按 mRECIST 标准评估，定期复查按需重复治疗，可联合消融、放疗、系统治疗。

3. HA 肝动脉灌注化疗

• 国内主流 FOLFOX 方案，适合高负荷、伴脉管癌栓肝癌。
• 严格把控适应证、剂量与输注时长，监测奥沙利铂相关不良反应。

4. SIRT 放射性栓塞

• 依托钇 90 微球实现局部内放疗，需多学科协作。
• 适用于肝功能尚可的中晚期肝癌、肝移植桥接治疗，严格把控肝肾及肺部辐射剂量。

五、放射治疗

1. 分类

• 外放疗：体外射线照射，包含常规分割、SBRT 立体定向放疗。
• 内放疗：放射性粒子、微球植入肿瘤局部。

2. 适应证

• 早期不愿有创治疗、中期联合 TACE、晚期门脉癌栓及寡转移姑息放疗。

3 实施要点

• 采用三维适形、调强、IGRT、SBRT 精准放疗。
• 控制正常肝耐受剂量，预防放射性肝病。

4. 质子与内放疗

• 质子放疗精准保护周边正常组织，适合特殊位置小病灶。
• 碘 125 粒子、锶 89 等内放疗适用于癌栓及骨转移病灶。

六、系统治疗

1. 治疗范畴

• 包含靶向、免疫、化疗、中医药及抗病毒、保肝等基础肝病治疗。
• 主要用于中晚期、介入无效及联合综合治疗。

2. 一线治疗

• 免疫联合：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗、多款国产 PD-1 联合抗血管方案。
• 单药：仑伐替尼、多纳非尼、索拉非尼、替雷利珠单抗。
• 化疗：FOLFOX 方案。

3. 二线治疗

• 包含瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗、帕博利珠单抗等。

4. 用药与疗效原则

• 个体化结合体能、肝功、肿瘤负荷选择方案。
• 免疫相关不良反应分级管理，严格监测出血及肝肾功能。
• 按 RECIST、mRECIST、iRECIST 标准定期评估。

5. 中医药与基础治疗

• 中医按分期辨证施治，配套现代中成药、针灸等。
• 乙肝患者长期抗病毒，丙肝采用 DAAs 治愈。
• 辅以保肝、升血细胞、营养及骨转移对症支持治疗。

七、肝癌自发破裂治疗

• 属于致命性急症，以 MDT 个体化救治为原则。
• 血流动力学稳定、病灶可切除者行急诊肝切除。
• 不耐受手术者首选 TAE/TACE 急诊止血，后续联合靶向免疫综合治疗。
• 术中充分冲洗腹腔，术后加强随访与辅助治疗。

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