一、指南背景与制订流程
- 背景：急性肾损伤（AKI）是重症患者常见并发症，发病率/死亡率高，肾脏替代治疗（RRT）是关键支持技术，但核心问题缺乏统一标准。
- 制订主体：中华医学会重症医学分会，多学科专家协作。
- 方法学：基于GRADE证据分级，系统检索2000-2025年中英文文献，经专家投票（≥75%投票率+≥80%支持率）形成34条推荐意见。
二、AKI诊断与分类
1. 诊断标准
- 常用KDIGO标准（融合RIFLE/AKIN）：48h内血肌酐升高≥26.4μmol/L或1.5倍基线，或尿量<0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹持续6h。
- 病因分类：
- 肾前性：低血容量、心输出量降低、血管调节异常。
- 肾性：肾血管疾病、肾小球疾病、急性肾小管坏死等。
- 肾后性：尿路梗阻（膀胱颈/输尿管病变）。
三、RRT启动时机
- 一般AKI：
- 不常规对AKI 1-2期启动RRT；需纠正危及生命的情况（液体过负荷、高钾/酸中毒、BUN>40mmol/L或尿毒症脑病）时尽早启动。
- 心脏术后AKI：
- 进展至AKI 1-2期建议早期启动，可降低病死率、心律失常及低心排风险。
四、血管通路建立与维护
- 置管部位：优先右侧颈内或股静脉（锁骨下静脉因血栓/狭窄风险不常规选）。
- 抗菌涂层导管：不常规用，CLABSI高危患者可考虑。
- 超声引导：推荐，提高穿刺成功率，减少并发症。
- 导管深度：
- 颈内静脉：上腔静脉下1/3或与右心房交界处上1-2cm。
- 股静脉：下腔静脉或髂总静脉汇合处。
- 封管液：
- 抗菌药物：不常规，高危患者可考虑。
- 抗凝封管：无出血风险用肝素，有出血风险用枸橼酸钠。
五、RRT模式选择
- CRRT vs IRRT：
- 血流动力学不稳定或颅高压患者优先CRRT；其他情况根据病情选择。
- CRRT模式：
- 综合溶质清除目标和滤器寿命选择CVVH（对流）、CVVHD（弥散）或CVVHDF（两者结合）。
- 置换液稀释：
- 前稀释（延长滤器寿命）、后稀释（高溶质清除）或混合，个体化决策。
六、特殊膜材滤器应用
- 高截留滤器：不常规用于脓毒症AKI。
- 吸附型滤器：不常规用，难治性休克伴高炎症反应（IL-6>1000pg/ml）可考虑。
七、抗凝策略
- 风险评估：启动前评估出血（Swartz分级）和血栓风险。
- 无出血风险：首选局部枸橼酸抗凝（RCA）；有枸橼酸蓄积风险（如高乳酸）选肝素。
- 有出血风险：
- 首选RCA；合并枸橼酸蓄积风险可选甲磺酸萘莫司他；活动性出血/严重凝血障碍可选无抗凝。
- HIT患者：优先阿加曲班抗凝。
八、置换液选择
- 缓冲液：优先碳酸氢盐（尤其高乳酸、肝损伤患者）。
- 枸橼酸抗凝时：含钙或无钙置换液均可。
- 含磷置换液：优先使用，预防低磷血症。
九、CRRT治疗剂量
- 初始剂量：35-50ml·kg⁻¹·h⁻¹，不推荐>50ml·kg⁻¹·h⁻¹（无额外获益，增加医疗负担）。
- 脓毒症AKI：无最佳剂量，个体化调整。
- 净超滤率：无统一标准，根据容量负荷和血流动力学调整。
十、RRT撤离
- 尿量指标：停机前1d≥600ml/24h或当日≥1000ml/24h。
- 呋塞米激发试验：可作为辅助评估肾小管功能的工具。
- 肌酐清除率：试停机期间监测，≥20-30ml/min可参考撤离。
十一、ECMO联合RRT
- 启动时机：液体过负荷常规治疗无效尽早启动。
- 回路连接：整合并联（无需额外通路）或平行（独立运行）均可。
- 抗凝：无枸橼酸禁忌时RRT用RCA。
十二、指南意义与局限性
- 意义：为重症AKI患者RRT提供规范化、可操作的临床指导，覆盖全流程管理。
- 局限性：部分推荐证据质量低，需结合患者个体情况调整；未充分考虑经济成本。
总结：本指南基于最新循证证据，系统规范了重症AKI患者RRT的全流程管理，强调个体化决策，对提升临床实践水平具有重要指导价值。
