【115】麻疹.ppt

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一、概述

1. 病原体：由麻疹病毒引起。
2. 疾病属性：急性呼吸道传染病，属于法定乙类传染病。
3. 主要临床表现：发热、流涕、咳嗽、眼结膜炎、麻疹黏膜斑（科氏斑，Koplik spots）及皮肤斑丘疹。
4. 疫苗接种影响：我国 1965 年开始对婴幼儿广泛接种麻疹疫苗，1978 年将其列入计划免疫，此后发病率显著降低。

二、病原学特征

1. 分类归属：属于副黏病毒科、麻疹病毒属。
2. 形态与大小：呈球状或丝状，直径 150～200nm。
3. 结构特征：外有脂蛋白包膜，核衣壳内为单股负链 RNA，仅 1 个血清型。

三、流行病学

（一）传染源

1. 唯一传染源为麻疹患者。
2. 传染期：发病前 2 天至出疹后 5 天内具有传染性；若有肺炎等合并症，传染性可持续至出疹后 10 天。
3. 病毒主要存在于患者口、鼻、咽、眼结膜分泌物中。
4. 病毒携带者和隐性感染者较少见，作为传染源意义不大。

（二）传播途径

1. 主要途径：呼吸道飞沫传播，患者咳嗽、打喷嚏时，病毒随飞沫经口、咽、鼻部或眼结膜侵入易感者。
2. 次要途径：密切接触者可经污染病毒的手传播。
3. 少见途径：通过污染的玩具、食具、衣物等间接传播极少见。

（三）人群易感性

1. 人群对麻疹病毒普遍易感，易感者感染后 90% 以上可发病。
2. 病后可获得持久免疫功能。
3. 6 个月以内婴儿可从母体获得抗体，很少患病。
4. 主要流行人群为 6 个月至 5 岁小儿。
5. 近些年年长儿和成人轻型麻疹病例增多，多因婴幼儿时未接种麻疹疫苗或未复种，体内抗体水平降低成为易感者。

（四）流行特征

1. 全球分布：全球均有流行，是导致儿童死亡的主要传染病之一。
2. 发病季节：全年均可发病，冬春季高发。
3. 疫苗接种对流行的影响
• 全球：20 世纪 60 年代麻疹疫苗问世后，普种疫苗国家发病率大幅降低；WHO 计划 2020 年消除麻疹，但 2022 年全球仍报告 20.5 万例确诊病例，年发病率 2.86/10 万。
• 我国：1965 年开始使用麻疹疫苗，1978 年纳入儿童计划免疫；1950～1965 年年均发病率 590/10 万（1959 年达 1433/10 万），2022 年降至 0.04/10 万。
4. 全球范围主要流行于亚洲太平洋地区，尤以东南亚多见。

四、发病机制与病理

（一）发病机制

1. 病毒侵入与初步复制：麻疹病毒经空气飞沫到达上呼吸道或眼结膜，在局部上皮细胞内复制，并侵入局部淋巴组织。
2. 病毒血症阶段
• 第一次病毒血症：感染后第 2～3 天出现，病毒进入全身单核吞噬细胞系统并大量增殖。
• 第二次病毒血症：感染后第 5～7 天出现，病毒随血流播散至全身各组织和器官，引发炎症与免疫反应，导致局部及全身临床表现。
3. 疾病恢复：机体特异性免疫应答清除病毒，疾病进入恢复期。
4. 抗体产生：感染后机体可产生补体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体，可用于诊断及流行病学调查。

（二）病理变化

1. 特征性病理改变：感染部位数个细胞融合形成多核巨细胞，可见于皮肤、眼结膜、呼吸道和胃肠道黏膜、全身淋巴组织、肝、脾等处。
2. 黏膜病变：呼吸道及肠道黏膜呈卡他样改变。
3. 重症器官损伤：重症病例心、肝、肾可见细胞肿胀、脂肪变性、灶状坏死。
4. 脑炎相关病变：并发脑炎时，脑组织可出现充血、水肿、点状出血或脱髓鞘病变。
5. 亚急性硬化性全脑炎病因：病毒变异后机体不能产生对基质蛋白的抗体，导致病毒在脑细胞中长期潜伏所致。
6. 皮疹形成机制：病毒直接作用或免疫损伤使皮肤浅表血管内皮细胞肿胀、增生、渗出，真皮淋巴细胞浸润、充血肿胀；皮疹消退后遗留色素沉着（因崩解的红细胞和血浆渗出），表皮细胞坏死及退行性变形成疹后皮肤脱屑。
7. 口腔麻疹黏膜斑形成机制：口腔黏膜内血管内皮细胞肿胀、坏死及淋巴细胞浸润所致。
8. 亚急性硬化性全脑炎病理：引起脑组织退行性变。

五、临床表现

（一）潜伏期

1. 潜伏期 6～21 天，平均 10 天左右。
2. 接种过麻疹疫苗者潜伏期可延长至 3～4 周。

（二）典型麻疹（临床过程分三期）

1. 前驱期
• 持续时间：从发热到皮疹出现，一般 3～4 天。
• 主要症状：急性起病，发热、咳嗽、流涕、声音嘶哑等上呼吸道卡他症状；畏光、流泪、眼结膜充血等眼结膜炎症状；婴幼儿可出现呕吐、腹泻等胃肠道症状。
• 特征性体征（麻疹黏膜斑）：发病后 2～3 天，90% 以上患者口腔出现；位于双侧第二磨牙对面颊黏膜，充血、粗糙，有 0.5～1.0mm 针尖大小白色点状突起，周围有红晕；1～2 天内迅速增多融合，扩散至整个口唇内侧，2～3 天后很快消失。
• 其他表现：部分患者颈、胸、腹部可出现一过性斑丘疹（数小时退去），称麻疹前驱疹。
2. 出疹期
• 出现时间：病后 3～4 天开始，持续 1 周左右。
• 皮疹蔓延顺序：首先见于耳后、发际，自上而下依次蔓延至颜面、颈部、躯干及四肢，2～3 天遍及全身，最后达手掌与足底。
• 皮疹特征：初为淡红色斑丘疹，大小不等（直径 2～5mm），压之退色，疹间皮肤正常；后可融合成片，颜色转暗；部分病例有出血性皮疹（压之不退色）。
• 伴随症状：出疹同时体温持续 39～40℃，感染中毒症状明显加重；可有浅表淋巴结肿大及肝脾大；严重者出现嗜睡或烦躁不安，甚至谵妄、抽搐及心肌炎、心力衰竭；并发肺炎时肺部可闻及干、湿啰音；成人麻疹感染中毒症状较重，但并发症较少见。
3. 恢复期
• 病情变化：皮疹达高峰并持续 1～2 天后，体温下降，全身症状减轻，皮疹按出疹顺序依次消退。
• 皮疹消退后表现：留有浅褐色色素沉着斑（1～2 周后消失），皮疹退时有糠麸样细小皮肤脱屑。
• 病程时长：无并发症者一般 10～14 天。
• 免疫相关变化：感染过程中机体免疫功能明显减退，可使原有变态反应性疾病（湿疹、哮喘、肾病综合征）暂时缓解，但易继发细菌感染，结核病灶可复发或恶化。

（三）非典型麻疹（因年龄、免疫状态、病毒数量及毒力、疫苗接种情况等因素导致）

1. 轻型麻疹
• 易感人群：对麻疹具有部分免疫功能者（6 个月以下婴儿、近期接受被动免疫者、曾接种麻疹疫苗者）。
• 临床表现：潜伏期可达 3～4 周；低热且持续时间短；皮疹稀疏、色淡；无麻疹黏膜斑或不典型；呼吸道卡他症状轻。
• 预后：一般无并发症，病程 1 周左右，病后免疫功能与典型麻疹相同。
2. 重型麻疹
   （多见于全身状况差、免疫功能低下者或继发严重感染者，病情危重、进展迅速、病死率高）
• 中毒性麻疹：起病急，迅速出现 40℃以上高热；全身感染中毒症状重；皮疹迅速增多、融合成片；伴呼吸急促、发绀、心率加快；可出现谵妄、抽搐、昏迷等中枢神经系统表现。
• 休克性麻疹：除严重感染中毒症状外，迅速出现面色苍白、发绀、四肢厥冷、心音弱、心率快、血压下降等循环衰竭表现；皮疹暗淡、稀少，或出现后突然隐退。
• 出血性麻疹：皮疹为出血性（压之不退色），同时可有内脏出血。
• 疱疹性麻疹：高热，感染中毒症状重；皮疹呈疱疹样，融合成大疱。
3. 异型麻疹
• 诱发因素：多在接种麻疹灭活疫苗后 4～6 年，再接触麻疹患者时出现。
• 临床表现：突起高热，伴头痛、肌痛、腹痛；上呼吸道卡他症状不明显；无麻疹黏膜斑；病后 2～3 天出现多形性皮疹（与普通型麻疹相反，从四肢远端开始，逐渐扩散到躯干）；常伴四肢水肿，肝、脾均可肿大。
• 特性：多为自限性；病毒分离阴性，无传染性。
• 诊断依据：恢复期患者血清麻疹血凝抑制抗体呈现高滴度。

六、实验室及其他检查

（一）血常规

1. 白细胞总数减少。
2. 淋巴细胞比例相对增高。
3. 淋巴细胞严重减少，常提示预后不良。
4. 白细胞数增加（尤其中性粒细胞百分率增加），提示继发细菌感染。

（二）血清学检查

1. 抗体检测方法与判断
• 检测项目：ELISA 或化学发光法测定血清麻疹特异性 IgM 和 IgG 抗体。
• IgM 抗体：病后 5～20 天最高，阳性即可确定诊断。
• IgG 抗体：恢复期较早期增高 4 倍以上即为阳性，可作为麻疹确诊依据。
2. 其他抗体检测
• 检测方法：血凝抑制试验、中和试验或补体结合试验。
• 诊断意义：检测麻疹病毒特异性抗体，恢复期较早期增高 4 倍以上，有助于诊断及流行病学调查。

（三）病原学检查

1. 病毒分离
• 标本来源：早期患者眼、鼻、咽分泌物或血、尿标本。
• 培养方式：接种于原代人胚肾细胞。
• 临床应用：不作为临床常规检查。
2. 病毒抗原检测
• 标本来源：早期患者鼻咽分泌物、血细胞及尿沉渣细胞。
• 检测方法：免疫荧光法或免疫酶法。
• 诊断意义：阳性可早期诊断。
3. 核酸检测
• 检测方法：采用 RT-PCR 从临床标本中扩增麻疹病毒 RNA。
• 诊断意义：阳性即可确诊。
• 特殊价值：对免疫功能低下而不能产生特异抗体的麻疹患者尤为重要。

七、并发症

（一）喉炎

1. 高发人群：以 3 岁以下小儿多见。
2. 临床表现：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、呼吸困难、发绀等。
3. 危重风险：严重时极易发生喉梗阻、窒息而导致死亡，须及早做气管切开。
4. 病因：多由继发细菌感染导致喉部组织水肿、分泌物增多所致。

（二）肺炎

1. 疾病地位：麻疹最常见的并发症和死亡原因。
2. 高发人群：多见于 5 岁以下患儿，占麻疹死亡原因的 90% 以上。
3. 病情差异
• 麻疹病毒本身引起的肺炎：多不严重。
• 继发细菌性肺炎：较为严重，可为金黄色葡萄球菌等单一细菌或多种细菌混合感染所致。
4. 临床表现：病情突然加重，咳嗽、咳脓痰，患儿鼻翼扇动、口唇发绀，肺部有明显啰音。
5. 影像学表现：肺 CT 可见大片或多段炎症。
6. 危重风险：可因合并心力衰竭、脓胸等危及生命。

（三）心肌炎

1. 高发人群：多发生在 2 岁以下重型麻疹、并发肺炎及营养不良的患儿。
2. 临床表现：精神萎靡、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安、呼吸气促、心音低钝、心率快，皮疹不能出全或突然隐退。
3. 辅助检查：心电图示 T 波和 ST 段改变。
4. 危重风险：可发生心力衰竭。

（四）脑炎

1. 发病率：0.01%～0.50%。
2. 发病时间：多发生在出疹后 2～6 天，亦可发生于出疹后 3 周左右。
3. 病因：主要为麻疹病毒直接损伤脑组织所致。
4. 临床表现：高热、惊厥、意识障碍、中枢神经系统损伤的定位症状及功能障碍等（与其他病毒性脑炎类似）。
5. 预后：多数可恢复正常；部分患者留有智力低下、癫痫、瘫痪等后遗症，病死率约 15%。

（五）亚急性硬化性全脑炎（SSPE）

1. 疾病属性：麻疹的远期并发症，为慢性或亚急性进行性脑炎。
2. 发病率：1～4/100 万。
3. 潜伏期：2～17 年，平均 7 年。
4. 临床表现：逐渐出现智力障碍、性格改变、运动不协调、语言和视听障碍、癫痫发作等症状。
5. 病程：多在 1 年左右，少数可长达 6～7 年。
6. 结局：最后因昏迷、强直性瘫痪而死亡。
7. 实验室特征：患者血清及脑脊液麻疹特异性抗体持续强阳性，但很难分离到病毒。

八、诊断和鉴别诊断

（一）诊断原则

1. 典型麻疹：根据流行病学及临床表现即可作出临床诊断；确定诊断须根据病原学检查阳性结果。
2. 非典型患者：主要依赖于实验室检查确定诊断。

（二）诊断依据

1. 流行病学依据：当地是否有麻疹流行、是否接种过麻疹疫苗、是否有麻疹患者的接触史。
2. 临床表现依据：急起发热、上呼吸道卡他症状、结膜充血、畏光、口腔麻疹黏膜斑及典型的皮疹。

（三）鉴别诊断

1. 风疹
• 前驱期短，全身症状和呼吸道症状较轻。
• 无口腔麻疹黏膜斑。
• 发热 1～2 天出疹，皮疹分布以面、颈、躯干为主。
• 1～2 天皮疹消退，疹后无色素沉着和脱屑。
• 常伴耳后、颈部淋巴结肿大。
2. 幼儿急疹
• 突起高热，持续 3～5 天。
• 上呼吸道症状轻。
• 热骤降后出现皮疹，皮疹散在分布，呈玫瑰色，多位于躯干。
• 1～3 天皮疹退尽，热退疹出为其特点。
3. 猩红热
• 前驱期发热，咽痛明显。
• 发病 1～2 天全身出现针尖大小红色丘疹，疹间皮肤充血，压之退色。
• 面部无皮疹，口周呈苍白圈。
• 皮疹持续 4～5 天随热降而退，出现大片脱皮。
• 实验室检查：外周血白细胞总数及中性粒细胞百分率增高显著。
4. 药物疹
• 有近期服药史。
• 皮疹多形性，有瘙痒。
• 低热或不发热。
• 无麻疹黏膜斑及卡他症状。
• 停药后皮疹渐消退。
• 实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞可增多。

九、预后

1. 无并发症的单纯麻疹预后良好。
2. 重型麻疹病死率较高。

十、治疗

麻疹为自限性疾病，目前尚无特效药物，主要为对症治疗、预防和治疗并发症。

（一）一般治疗

1. 隔离：按呼吸道传染病隔离。
2. 休息与环境：卧床休息，保持室内空气新鲜、温度适宜。
3. 清洁护理：保持眼、鼻、口腔清洁。
4. 饮水：多饮水。

（二）对症治疗

1. 高热：酌用小剂量解热药物或物理降温。
2. 咳嗽：可用祛痰镇咳药。
3. 剧烈咳嗽和烦躁不安：可用少量镇静药。
4. 体弱病重患儿：早期注射免疫球蛋白。
5. 其他：必要时吸氧，保证水、电解质及酸碱平衡等。

（三）并发症治疗

1. 喉炎：雾化吸入以稀释痰液，使用抗菌药物；对喉部水肿者可试用肾上腺皮质激素；梗阻严重时及早行气管切开。
2. 肺炎：麻疹病毒肺炎治疗同一般病毒性肺炎；继发细菌性肺炎给予抗菌治疗。
3. 心肌炎：出现心力衰竭者应及早静脉注射强心药物，同时应用利尿药；重症者可用肾上腺皮质激素。
4. 脑炎：处理同一般病毒性脑炎；亚急性硬化性全脑炎目前无特殊治疗方法。

十一、预防

预防麻疹的关键措施是婴幼儿广泛接种麻疹疫苗。

（一）管理传染源

1. 对麻疹患者应做到早诊断、早报告、早隔离、早治疗；患者隔离至出疹后 5 天，伴呼吸道等并发症者应延长到出疹后 10 天。
2. 易感的接触者检疫期为 3 周，并使用被动免疫制剂。
3. 流行期间，儿童机构应加强检查，及时发现患者。

（二）切断传播途径

1. 流行期间，避免去公共场所或人多拥挤处，出入应戴口罩。
2. 无并发症的患儿在家中隔离，以减少传播和继发医院感染。

（三）保护易感人群

1. 主动免疫
• 主要对象：婴幼儿。
• 接种程序：我国免疫接种程序年龄为 8 个月、18 个月各皮下注射 0.5ml 麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗（MMR）；无麻疹疫苗免疫史、免疫史不详或仅有 1 剂次免疫史的儿童及成人也可接种。
• 禁忌：妊娠、过敏体质、免疫功能低下者（如肿瘤、白血病、使用免疫抑制剂及放射治疗者等）；活动性结核者应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者应暂缓接种；凡 6 周内接受过被动免疫制剂者，应推迟 3 个月接种。
2. 被动免疫
• 适用人群：体弱、妊娠女性及年幼的易感者接触麻疹患者后。
• 时间要求：应立即采用被动免疫，在接触患者 5 天内。
• 注射方式及剂量：肌内注射免疫球蛋白，剂量 0.25ml/kg，免疫功能受损者为 0.5ml/kg，最大总剂量为 15ml；或者静脉注射免疫球蛋白，剂量 100～400mg/kg。

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