【44】心电图运动负荷试验.ppt

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一、核心定义与临床定位

1. 是冠心病无创筛选重要方法，灵敏度、特异度较高，方法简便、无创、相对安全。
2. 核心作用：通过运动诱发静息未显现的心血管异常，评估心脏功能，辅助诊断冠心病。
3. 存在假阳性与假阴性，需结合临床综合判断。

二、生理与病理基础

（一）生理机制

运动时肌肉耗氧增加→心率加快、心排血量上升→心肌耗氧量增加→冠状动脉血流量代偿增加。

（二）病理机制（冠心病）

1. 静息状态：冠脉储备能力下降，但血流量可满足心肌供氧，无缺血、心电图正常。
2. 运动状态：心肌耗氧超冠脉供血能力→诱发心肌缺血→心电图出现异常改变。

（三）心肌耗氧量影响因素

心率、心室大小、室壁张力、室内压力上升速度、心室射血时间；临床常用心率或心率 × 收缩压评估。

三、运动负荷量与方案

（一）负荷量分类

1. 极量负荷：心率达生理极限，最大心率 = 220 - 年龄。
2. 亚极量负荷：心率达最大心率的 85%~90%，临床首选。

（二）运动方案选择

1. 60 岁以下：经典 Bruce 方案。
2. 高龄 / 心功能不全：Bruce 修订方案。
3. 冠心病 / 心肌病 / 心功能差：症状限制性运动试验。

四、导联系统

1. 国际通用：Mason-Likar 改良 12 导联系统。
2. 推荐：12 导联同步记录，全面评估缺血部位、心律失常。

五、试验方法

（一）淘汰方法

二级梯运动试验（Master 试验）：负荷小、灵敏度低、假阴性高。

（二）常用方法

1. 踏车运动试验
• 功率计踏车运动，负荷分级递增，每级 3 分钟。
• 起始负荷：男性 300kg・m/min，女性 200kg・m/min。
• 记录：运动前、中、后多次描记心电图、测血压。
2. 平板运动试验（临床最广泛）
• 平板自动递增速度与坡度，最佳运动时间 8~12 分钟。
• 流程：运动前（卧位 + 立位心电图、血压）→运动中（每 3 分钟记录）→运动后（每 2 分钟记录，至少观察 6 分钟至 ST 段恢复）。

六、适应证与禁忌证

（一）适应证

1. 可疑冠心病、不典型胸痛鉴别诊断。
2. 冠心病危险分层、评估冠脉狭窄程度、筛选高危手术患者。
3. 评定心功能、运动耐量，指导康复训练。
4. 对比冠心病药物 / 介入治疗疗效。
5. 冠心病高危人群筛查、特殊职业（航天员、飞行员）评估。
6. 不适宜人群：预激、左束支阻滞、起搏心律者。

（二）绝对禁忌证

1. 急性心肌梗死、室壁瘤。
2. 不稳定型心绞痛、心力衰竭。
3. 中重度瓣膜病、先心病、严重高血压。
4. 急性心包炎 / 心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层。
5. 严重主动脉瓣狭窄、无法运动者。

（三）终止原则

1. 目标：达到预期心率。
2. 提前终止指征：
• 心率减慢、收缩压下降≥10mmHg。
• 严重心律失常（室速、传导阻滞）。
• 眩晕、面色苍白、发绀。
• 典型心绞痛，ST 段缺血下移≥0.2mV。

七、结果判断

（一）阳性标准

1. 运动中出现典型心绞痛。
2. 运动中 / 后 ST 段水平 / 下斜型下移≥0.1mV，或原有下移基础上再降 0.1mV，持续 2 分钟以上。
3. 运动中血压下降。

（二）阴性标准

达目标心率，心电图无 ST 段下移，或下移＜0.1mV。

（三）ST 段抬高（≥0.1mV）

1. 有病理 Q 波：多为室壁运动异常。
2. 无病理 Q 波：提示透壁性心肌缺血，冠脉主干 / 近段严重狭窄或痉挛。

八、安全性与解读注意事项

（一）安全性

整体安全、死亡率低；需备急救车、除颤器、抢救药物，高危患者建立静脉通路。

（二）结果解读

1. 阳性≠冠心病，仅为易患因子。
2. 假阳性：多见于女性。
3. 假阴性：可见于用药（β 受体阻滞剂等）、单支病变、运动量不足等。
4. 必须结合临床资料综合判断。

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