【761】急性胰腺炎教学查房.ppt

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一、教学目标

掌握病因、机制、分级、诊疗原则；掌握腹部查体、影像判读、液体复苏；早期识别重症，平衡脏器维护与感染防治。

二、病例要点

1. 一般情况：中年男性，暴饮暴食 + 大量饮酒后突发上腹剧痛，向腰背部放射，呕吐不缓解。
2. 高危因素：胆囊结石、高甘油三酯血症、长期饮酒、脂肪肝。
3. 体征：急性痛苦貌，上腹压痛、肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱。
4. 检查：血淀粉酶、脂肪酶显著升高，甘油三酯明显增高，血钙降低，CT 示胰腺肿大、广泛渗出。
5. 诊断：混合病因急性胰腺炎，进展为重症急性胰腺炎，合并呼吸窘迫早期表现。

三、诊断与鉴别诊断

1. 诊断标准：符合任意两项

• 急性持续性上腹痛，向腰背部放射
• 血淀粉酶 / 脂肪酶＞正常值 3 倍
• 影像提示胰腺肿大、渗出、坏死

1. 分型

• 轻症：无器官衰竭、无并发症
• 中重症：短暂器官衰竭＜48 小时，有局部并发症
• 重症：持续器官衰竭＞48 小时，病死率高

1. 病因

• 胆源性最常见，其次酒精性、高脂血症性

1. 鉴别：溃疡穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻、心梗。

四、病情评估

1. 评分：Ranson、APACHE II、CTSI、BISAP。
2. 重症预警：血钙＜2.0mmol/L、CRP 显著升高、进行性器官功能下降、顽固性腹胀。
3. 并发症：ARDS、急性肾损伤、腹腔间隔室综合征、胰腺坏死感染。

五、治疗原则

1. 液体复苏

• 早期快速，首选乳酸林格液
• 目标：尿量＞0.5ml/kg/h，MAP≥65mmHg，心率＜120 次 / 分
• 后期转为限制性管理，防腹腔高压

1. 镇痛与抑酶

• 镇痛首选哌替啶，禁用吗啡
• 生长抑素 / 奥曲肽抑制胰液分泌

1. 禁食与胃肠减压：减少胰液分泌
2. 营养支持

• 尽早肠内营养，24～48 小时内启动
• 途径首选鼻空肠管，保护肠道屏障

1. 抗生素：不常规预防，仅用于感染或胆源性病例
2. 病因治疗

• 胆源性：有梗阻行急诊 ERCP，稳定后切胆囊
• 高脂血症：血浆置换、胰岛素、低分子肝素

1. 呼吸支持：低氧予无创通气，必要时插管

六、并发症处理

1. 腹腔间隔室综合征：监测腹围与膀胱压，严重时减压。
2. 胰腺坏死感染：多在 2～3 周发生，表现高热、白细胞再次升高，穿刺引流或微创清创。
3. ARDS：限制性补液、呼吸支持、改善氧合。

七、查体要点

视诊：腹部形态，Cullen 征、Grey-Turner 征。触诊：压痛、反跳痛、肌紧张范围。叩诊：移动性浊音判断积液。听诊：肠鸣音减弱提示肠麻痹。

八、核心总结

1. 早期识别重症是改善预后关键。
2. 液体复苏为基础，遵循目标导向、个体化。
3. 尽早肠内营养，保护肠道，减少感染。
4. 抗生素严格掌握指征，不盲目使用。
5. 动态评估、调整方案，重视多器官维护。

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