【290】败血症.ppt

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一、概述与核心定义

（一）关键概念

• 败血症：病原菌入血繁殖产毒，引发 SIRS（满足 2 项及以上：体温＞38℃或＜36℃、心率＞90 次 /min、呼吸＞20 次 /min 或 PaCO₂＜32mmHg、白细胞异常）。
• 相关术语：菌血症（病原菌入血未引发炎症）、毒血症（毒素入血病原菌不入血）、脓毒败血症（伴原发性 / 迁徙性化脓病灶）、血流感染（败血症 + 菌血症统称）。
• 注意：SIRS 可由感染或非感染因素（创伤、烧伤等）引发，目前倾向用 “脓毒症” 表述，但传统术语更贴合病原学与疾病转归。

（二）流行病学特点

• 高危人群：免疫缺陷者、老年人、婴幼儿、有严重基础疾病（糖尿病、肝硬化等）、接受侵入性操作（静脉导管、气管插管等）者。
• 趋势：多重耐药（MDR）、泛耐药（XDR）菌株及真菌所致败血症增多，混合感染（需氧菌 + 厌氧菌、细菌 + 真菌）占比上升。

二、病原学

（一）主要致病菌

1. 革兰氏阳性球菌：金黄色葡萄球菌（含 MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肺炎链球菌（含 PRSP）、肠球菌属、B 组溶血性链球菌，免疫缺陷者、老年人高发。
2. 革兰氏阴性杆菌：埃希菌属、克雷伯菌属（产 ESBLs）、铜绿假单胞菌（MDR/XDR）、不动杆菌属，多继发于呼吸道、胆道、泌尿道感染。
3. 厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属，入侵途径以胃肠道、女性生殖道为主。
4. 真菌：白色假丝酵母菌（占比最高）、热带假丝酵母菌、曲菌，多见于器官移植、肿瘤、免疫抑制患者。

（二）特殊感染类型

• 复数菌败血症：同一患者 3 天内不同血标本培养出 2 种及以上致病菌。

三、发病机制与病理

（一）发病机制

1. 人体因素：免疫功能缺陷（中性粒细胞缺乏、长期用免疫抑制剂）、防御屏障破坏（皮肤黏膜损伤、侵入性操作）、基础疾病（糖尿病、烧伤等）。
2. 病原菌因素：革兰氏阳性菌分泌外毒素（如金黄色葡萄球菌 α- 溶血素），革兰氏阴性菌释放内毒素，激活机体炎症通路，引发微循环障碍、感染性休克或多器官功能衰竭（MOF）。

（二）病理改变

• 全身：组织细胞变性坏死，毛细血管损伤致皮肤瘀点瘀斑，肝脾因单核 - 巨噬细胞增生而肿大。
• 局部：病原菌扩散形成迁徙性脓肿（肺、肝、肾等），可并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎。

四、临床表现

（一）共同表现

• 毒血症状：寒战、高热（弛张热 / 间歇热为主），伴头痛、关节痛、恶心呕吐，严重者出现中毒性脑病、心肌炎。
• 皮疹：瘀点多见，也可为荨麻疹、脓疱疹，铜绿假单胞菌感染可见坏死性皮疹。
• 关节损害：大关节红肿疼痛，少数伴积液 / 积脓。
• 原发病灶：皮肤感染、呼吸道 / 胆道 / 泌尿道感染、创伤等。
• 迁徙性病灶：皮下脓肿、肺脓肿、关节炎等（革兰氏阳性菌、厌氧菌多见）。

（二）不同类型特点

1. 革兰氏阳性菌败血症：发病急，皮疹 / 脓点多，迁徙性病灶常见，感染性休克少见。
2. 革兰氏阴性菌败血症：中毒症状重，休克发生率高且出现早，体温可不升，多继发于内脏感染。
3. 厌氧菌败血症：易并发黄疸、脓毒性血栓性静脉炎，30% 出现感染性休克或 DIC。
4. 真菌败血症：症状与革兰氏阴性菌相似，毒血症易被合并感染掩盖，病死率 20%～40%。

（三）特殊人群表现

• 老年人：革兰氏阴性菌、厌氧菌为主，易并发心内膜炎及多器官功能衰竭。
• 新生儿：免疫功能未健全，多由产道或脐带感染，易并发颅内感染。
• 免疫缺陷者：症状不典型，发热可能为唯一表现，易进展为休克或 MOF。

五、实验室与影像学检查

（一）一般检查

• 血常规：白细胞及中性粒细胞增高（免疫反应差者可正常 / 降低），DIC 时血小板减少。
• 炎症标志物：CRP（细菌感染显著升高）、PCT（细菌感染特异标志物，＞0.5μg/L 提示需治疗）、IL-6（评估感染严重程度）。

（二）病原学检查（确诊核心）

1. 血培养：抗菌药物使用前、寒战高热时采血，不同部位多次送检（每次 5～10ml），同时作需氧菌、厌氧菌、真菌培养。
2. 骨髓培养：阳性率高于血培养，受抗菌药物影响小。
3. 辅助检测：药敏试验（指导用药）、G 试验 / GM 试验（真菌诊断）、PCR（快速检测细菌 DNA）。

（三）其他检查

• 内毒素检测（鲎试验）：助力革兰氏阴性菌败血症诊断。
• DIC 相关检测：凝血功能异常、纤维蛋白原减少、FDP 增多、D - 二聚体升高。
• 影像学：超声、CT/MRI 排查迁徙性病灶（如骨髓炎、肺脓肿）。

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1. 疑诊：急性高热 + 感染不局限于单一系统，或局部感染经治疗无效，或有侵入性操作史伴发热 / 低血压。
2. 确诊：血培养和 / 或骨髓培养阳性。

（二）鉴别诊断

• 成人斯蒂尔病：高热持续久、皮疹短暂反复，血培养阴性，激素治疗有效。
• 伤寒：相对缓脉、表情淡漠，嗜酸性粒细胞减少，依赖病原菌分离。
• 粟粒型结核：有结核病史，盗汗、咳嗽，胸片可见粟粒状病灶。

七、治疗

（一）病原治疗

1. 原则：个体化用药，未获病原学结果时行经验性治疗，重症采用降阶梯治疗（先广谱强效，再根据药敏窄化）。
2. 针对性用药：
• 革兰氏阳性菌：社区获得性用青霉素 / 第一代头孢，MRSA 用万古霉素 / 利奈唑胺。
• 革兰氏阴性菌：产 ESBLs 菌株用碳青霉烯类，MDR/XDR 菌株联合用药（替加环素 + 多黏菌素）。
• 厌氧菌：替硝唑 / 奥硝唑，合并需氧菌感染联合 β- 内酰胺类。
• 真菌：氟康唑（白色假丝酵母菌）、伏立康唑（曲菌）、卡泊芬净（棘白菌素类）。
3. 疗程：一般 2 周，有迁徙性病灶者延长，感染性心内膜炎需 4～6 周。

（二）病灶清除

• 脓肿切开引流，胆道 / 泌尿道梗阻行手术解除，导管相关感染及早拔除 / 更换导管。

（三）支持治疗

• 对症：高热物理降温，休克时扩容、纠酸、使用血管活性药物。
• 器官保护：维护心、脑、肾、肺功能，必要时机械通气或肾替代治疗。
• 营养支持：补充维生素、维持水电解质平衡，严重者输新鲜血浆 / 白蛋白。

八、预防

1. 感染控制：严格无菌操作，手卫生，隔离耐药菌感染者，定期消毒环境表面。
2. 重点防护：免疫缺陷者必要时预防性使用抗菌药物，减少侵入性操作时长。
3. 合理用药：规范使用广谱抗菌药物、激素及免疫抑制剂，监测真菌感染迹象。
4. 诱因控制：及时处理局部感染，避免挤压疮疖，创伤后彻底消毒。

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