一、正常与异常子宫出血的术语标准化
1. 正常子宫出血的评估维度
正常月经需从周期频率、规律性、经期长度、出血量4 个核心指标评估，具体标准为：周期（28±7）天，经期≤7 天，出血量以 “不影响生活质量” 为基准。此外，伴随症状（如痛经、腰酸）也需纳入临床评价。
2. 废弃术语与新增概念
- 废弃 “功能性子宫出血（功血）”：因不同地区对该术语的定义和诊断方法差异显著，易导致临床混淆。
- 新增 AUB 相关术语：
- 慢性 AUB：近 6 个月内至少出现 3 次异常出血，需规范诊疗但无需紧急处理。
- 急性 AUB：突发严重大出血，需立即干预以防止失血性休克。
- 月经过多（HMB）：采用英国 NICE 指南定义，指经血影响身体、社交、情绪或日常生活，无论是否合并贫血。
- 经间期出血（IMB）：规律月经周期中出现的异常出血，需与激素治疗期间的 “突破性出血（BTB）” 区分。
二、病因分类：FIGO PALM-COEIN 系统解析
1. 分类逻辑与临床意义
FIGO 将 AUB 病因分为 ** 结构性病变（PALM）和非结构性病变（COEIN）** 两大类共 9 型，取代既往 “器质性、功能性、医源性” 三分法。该分类通过首字母缩写（P = 息肉，A = 腺肌病，L = 肌瘤，M = 恶变；C = 凝血异常，O = 排卵障碍，E = 内膜局部异常，I = 医源性，N = 其他）便于记忆，且强调：
2. 具体病因与特征
- 结构性病因（PALM）：
- 子宫内膜息肉（AUB-P）：占结构性病因首位，发病率 7.8%~34.9%，多见于围绝经期及使用他莫昔芬者。
- 子宫腺肌病（AUB-A）：分弥漫性与局限性（腺肌瘤），表现为月经过多、痛经及子宫增大。
- 子宫平滑肌瘤（AUB-L）：黏膜下肌瘤（0-3 型）最易引发 AUB，表现为经期延长、经间期出血。
- 子宫内膜恶变（AUB-M）：包括不典型增生（癌前病变，癌变率 8%~29%）及子宫内膜癌，高危因素包括肥胖、PCOS、Lynch 综合征。
- 非结构性病因（COEIN）：
- 全身凝血疾病（AUB-C）：如白血病、血小板减少，月经过多患者中约 13% 存在凝血异常。
- 排卵障碍（AUB-O）：最常见病因，包括无排卵、稀发排卵、黄体功能不足，多见于青春期、围绝经期及 PCOS 患者。
- 子宫内膜局部异常（AUB-E）：如慢性炎症、血管生成异常，需排除其他病因后诊断。
- 医源性因素（AUB-I）：与性激素使用、宫内节育器放置、抗凝药（如华法林）相关。
- 其他病因（AUB-N）：如动静脉畸形、剖宫产瘢痕缺损等罕见原因。
三、诊断流程：从出血模式到病因确认
1. 核心诊断步骤
- 第一步：明确出血模式通过详细询问近 1~3 次月经日期、持续时间、出血量及伴随症状，区分出血类型（如月经频发、月经过少、经间期出血），并排除药物诱发的人工月经。
- 第二步：排除妊娠相关出血所有育龄期女性均需常规检测血 β-hCG，以排除妊娠、异位妊娠或产褥期出血。
- 第三步：全身与妇科检查评估性征、身高、泌乳、腹部包块等全身体征，并行妇科检查排除宫颈 / 阴道病变，触诊子宫大小、质地及压痛以初步判断结构异常。
- 第四步：辅助检查
- 基础检查：血常规（排查贫血、感染）、生殖激素 6 项（FSH、LH、PRL、雌二醇等）、甲状腺功能（TSH）。
- 影像学检查：盆腔超声（初筛息肉、肌瘤、内膜厚度），必要时行宫腔镜（直视宫腔病变）、MRI（评估腺肌病或深部肌瘤）。
- 病理检查：对疑似内膜恶变、息肉或增生患者，行诊断性刮宫或宫腔镜下活检，尤其适用于≥45 岁、肥胖或长期不规则出血者。
四、不同出血模式的诊治要点
1. 月经频发、月经过多、经期延长及不规律月经
- 常见病因：排卵障碍（AUB-O）、子宫肌瘤（尤其是黏膜下）、子宫内膜息肉、全身凝血异常。
- 诊疗关键：
- 对高危人群（如≥45 岁、合并糖尿病 / 肥胖）需行宫腔镜 + 病理活检排除内膜恶变。
- 若为排卵障碍，采用孕激素或 COC 调整周期；若为凝血异常，需联合血液科治疗。
2. 月经过少
- 病因分析：
- 卵巢功能减退（雌激素分泌不足）、宫腔粘连（如多次人流术后）、子宫内膜结核。
- 治疗原则：
- 有生育需求者：行宫腔镜粘连分离术，术后用雌激素促进内膜修复。
- 无生育需求者：雌孕激素周期治疗，或针对结核进行抗痨治疗。
3. 经间期出血
- 分型与处理：
- 围排卵期出血：可观察或短期使用 COC 调节激素水平。
- 黄体期出血：补充孕激素（如地屈孕酮）纠正黄体功能不足。
- 器质性病因（如息肉、剖宫产瘢痕缺损）：首选手术切除或修复（如宫腔镜下息肉摘除、瘢痕修补术）。
五、9 类病因的治疗方案与原则
1. 子宫内膜息肉（AUB-P）
- 保守治疗：直径≤1 cm 且无症状者，可观察随访（1 年自然消失率约 27%）。
- 手术治疗：有症状或直径＞1 cm 者，首选宫腔镜下息肉摘除术，术后推荐使用LNG-IUS 或孕激素预防复发（复发率高达 2.5%~68%）。
- 恶变管理：绝经后或高危患者术后需行病理检查，排除不典型增生或癌变（恶变率 0.5%~3%）。
2. 子宫腺肌病（AUB-A）
- 药物治疗：
- 一线方案：LNG-IUS、COC 或孕激素，适用于子宫大小＜孕 8 周者。
- 二线方案：GnRH-a（如亮丙瑞林）缩小子宫后放置 LNG-IUS，或用于术前预处理。
- 手术治疗：无生育需求者可行子宫切除术；有需求者行腺肌瘤剔除术，术后可辅助 GnRH-a 治疗。
3. 排卵障碍（AUB-O）
- 急性出血期：
- 大剂量孕激素（如炔诺酮）或 COC 止血，严重贫血者需刮宫 + 输血。
- 周期调整：
- 无生育需求者：后半周期天然孕激素（如地屈孕酮）或 LNG-IUS（预防内膜增生）。
- 有生育需求者：促排卵治疗（如克罗米芬、来曲唑），结合超声监测卵泡发育。
4. 医源性 AUB（AUB-I）
- 药物相关出血：
- COC 漏服导致的出血：补服药物或增加雌激素剂量（如从 20μg 炔雌醇增至 30μg）。
- LNG-IUS 初期出血：可观察或短期使用抗纤溶药物（如氨甲环酸）。
- 操作相关出血：宫内节育器引发的经期延长，首选抗纤溶治疗；抗凝药相关出血需评估血栓与出血风险，调整用药方案。
5. 其他特殊病因
- 子宫内膜恶变（AUB-M）：无生育需求者首选子宫切除；年轻患者可试用高效孕激素（如甲羟孕酮）保守治疗，每 3~6 个月复查病理。
- 动静脉畸形（AUB-N）：出血严重者行子宫动脉栓塞术，无生育需求者可切除子宫。
六、诊断格式规范与治疗原则
1. 诊断表述规则
- 单病因：如 “异常子宫出血 - 子宫腺肌病”。
- 多病因：如 “异常子宫出血 - 子宫肌瘤（黏膜下），排卵障碍”。
- 无关病变：如 “异常子宫出血 - 凝血异常 子宫浆膜下肌瘤”（需明确标注非出血原因的并存疾病）。
2. 治疗核心原则
- 个体化策略：结合患者年龄、生育需求、病变性质选择方案，优先无创治疗（如药物），避免过度手术。
- 分层管理：急性出血以止血和纠正贫血为首要目标；慢性病例需长期管理（如息肉术后防复发、排卵障碍者调整周期）。
- 多学科协作：涉及凝血异常（AUB-C）、遗传病（如 Lynch 综合征）或复杂手术时，需联合血液科、遗传科及外科共同制定方案。
丨参考文献丨
中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）[J].中华妇产科杂志, 2022, 57(7): 481-490. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20220421-00258.
