【4】各类抗真菌药物的选择.ppt

需要公众号里的ppt，点我咨询~

一、侵袭性真菌病的实验室诊断方法

（一）微生物学检测

微生物学检测是诊断基础，含直接镜检与真菌培养。直接镜检能快速出报告，为临床提供初步诊断方向，但阳性率低易漏诊，也难以区分真菌定植与感染。真菌培养中，无菌标本培养阳性是诊断金标准，不过常规培养需 7 天，特殊真菌需 2-4 周，耗时长且阳性率低，影响早期诊断。

（二）分子生物学检测

当前临床常用荧光 PCR 和 mNGS，通过检测真菌核酸诊断，特异性高、有一定灵敏度，助力早期感染发现，应用前景良好。

（三）组织病理学检测

检测阳性可作为确诊依据，能直接观察组织中真菌形态与病变，准确性高。但该检测为有创检查，需获取组织标本，会给患者带来痛苦与风险，患者配合度低，临床应用受限。

（四）血清学检测

1. G 试验：以真菌细胞壁的（1-3）-β-D 葡聚糖为标记物，可检测多数真菌，但隐球菌、根霉、毛霉等无法检出。多种因素会致其假阳性，如实验室污染、使用血液制品、部分抗生素等；也有假阴性因素，如近平滑念珠菌感染、使用抗真菌药等。
2. GM 试验：检测曲霉细胞壁的半乳甘露聚糖，适用于曲霉菌感染早期诊断。假阳性可能因使用特定抗菌药物、高剂量激素等；假阴性与抗真菌药使用、低侵袭性曲霉病等有关。
3. 联合应用与注意事项：G 试验和 GM 试验联合能提高灵敏度与诊断准确性，建议联合使用。使用血液制品、β- 内酰胺类抗菌药物及血液透析是影响结果的常见因素，检测时应尽量在透析前采集标本，避免使用相关制品与药物。

二、抗真菌药物的使用

（一）概述

真菌属真核生物，与动植物细胞结构相似，抗真菌药物作用于真菌时易对人体细胞产生毒性，导致临床可用药物种类少、毒性大，正确选药对治疗效果和患者安全至关重要。

（二）药物分类

1. 抗真菌抗生素：包括多烯类（如两性霉素 B 及衍生物）和棘白菌素类（如卡泊芬净）。
2. 合成抗真菌药物：有唑类（咪唑类分第一代咪康唑、第二代酮康唑；三唑类分第三代氟康唑、伊曲康唑，新一代伏立康唑等）、嘧啶类（如氟胞嘧啶）、丙烯胺类（如特比萘芬）。

（三）作用机制（按作用靶点分类）

1. 作用于真菌细胞壁（棘白菌素类）：靶点为真菌细胞壁（人类细胞无），通过阻断（1-3）-β-D 葡聚糖合成破坏细胞壁，使真菌死亡，对人体正常细胞影响小，副作用相对较小。
2. 作用于真菌细胞膜
• 两性霉素 B：作用于真菌细胞膜麦角醇，与之结合改变膜结构功能，增加通透性致细胞内容物泄漏，真菌死亡。人体细胞膜含类似结构的胆固醇，可能产生交叉作用引发毒性。
• 唑类药物：作用于麦角固醇合成过程，阻断羊毛甾醇向麦角固醇转化，破坏细胞膜完整性与流动性，导致真菌功能异常死亡，麦角固醇对真菌细胞膜至关重要。
3. 作用于真菌 DNA 合成（氟胞嘧啶）：进入真菌体内转化为氟尿嘧啶，干扰 DNA 合成抑制真菌生长繁殖，严禁单用，否则易诱导真菌耐药，需与其他抗真菌药联合使用。

（四）抗菌谱（重点关注天然耐药性）

抗菌谱决定药物适用范围，需提前规避天然耐药情况。棘白菌素类对隐球菌天然耐药，隐球菌感染禁用；两性霉素 B 对土霉素、葡萄牙念珠菌等天然耐药，相关感染需排除该药；唑类与氟胞嘧啶无明确天然耐药真菌种类。不同药物对各类真菌的抗菌效果不同，如白念珠菌对多数常用抗真菌药敏感，尖端赛多孢子菌对伊曲康唑、泊沙康唑等敏感。

（五）药代动力学特点及用药选择

1. 用药选择三步核心原则
• 第一步：匹配抗菌谱：明确感染真菌种类，对照药物抗菌谱，排除天然耐药药物，确保药物有效。
• 第二步：评估药代动力学：关注药物吸收、分布、代谢、排泄特点，判断药物能否到达感染部位，如中枢感染需选脑脊液穿透率高的药物。
• 第三步：结合患者个体情况：参考肝肾功能、白蛋白水平、是否行 CRRT 等，在有效基础上确保用药安全。
2. 不同类别药物药代动力学特点
• 小分子药物（唑类 + 氟胞嘧啶）：分子量小，利于吸收与穿透；给药途径灵活，有口服制剂且生物利用度高，支持序贯治疗；组织穿透性好，适合中枢神经系统、眼部等特殊部位感染。唑类内部有差异，如仅氟康唑主要从尿路排泄，可用于尿路感染；伏立康唑、伊曲康唑主要经肝脏代谢，肝功能不全者需调整剂量，氟康唑受肝脏影响小，无需大幅调整。
• 大分子药物（两性霉素 B + 棘白菌素类）：分子量大，吸收与穿透受限；无口服剂型，仅能静脉给药。两性霉素 B 抗菌谱广但毒性大，有肝肾功能损害等副作用，需从小剂量起始逐步加量，可全身与局部给药；棘白菌素类副作用小，主要为胃肠道反应和轻微肝酶升高，无明显肾毒性，无需小剂量起始，仅支持静脉给药。
3. 其他药代动力学特点：吸收速率上，氟康唑空腹口服吸收快，伏立康唑口服吸收迅速；食物影响方面，伊曲康唑需与食物同服，氟康唑不受影响，伏立康唑需空腹服用。分布浓度上，棘白菌素类在肺组织浓度高，适合肺真菌病，氟康唑在尿路浓度高，适合尿路感染；代谢上，伏立康唑经肝脏代谢，产物无活性，两性霉素 B 代谢少，主要原形排泄，肾毒性风险高。

需要公众号里的ppt，点我咨询~

‍免责声明（点击查看）！