急性上消化道出血的处置措施.ppt

需要公众号里的ppt，点我咨询~

一、概念

1. 定义：屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胆管、胰管等）病变引发的出血。
2. 病因分类：分非静脉曲张性出血与静脉曲张性出血两类。
3. 疾病性质：急诊常见急危重症，处置不及时可能危及生命。

二、上消化道解剖结构

1. 消化系统构成：由消化管和消化腺组成。
2. 消化管路径：口腔→咽→食管→胃→小肠（十二指肠、空肠、回肠）→大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管）→肛门。
3. 各部位关键结构
• 食管：第 6 颈椎高度起于咽，穿膈续胃贲门，分颈、胸、腹段；有 3 个狭窄（起始处、与左主支气管交叉处、穿膈食管裂孔处），是异物滞留和食管癌好发部位。
• 胃：位于上腹部，有贲门、幽门、胃小弯、胃大弯等结构；按胃小弯和胃大弯三等分连线，分为贲门胃底区、胃体区、胃窦幽门区；胃腺有多种分泌细胞，各细胞分布及分泌物质不同（如壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子，主细胞分泌胃蛋白酶原等）。
• 十二指肠：介于胃和空肠间，呈 C 形环绕胰腺头部，分球部（十二指肠溃疡好发）、降部（有胆总管和胰管开口）、水平部（可能因肠系膜上动脉夹角小引发梗阻）、升部（以 Treitz 韧带为与空肠分界标志）。
• 空肠与回肠：空肠位于左腰区、脐区，粗且粉红，血管多，淋巴滤泡孤立；回肠位于脐区、右髂区、下腹区，细且粉灰，血管少，淋巴滤泡集合；空肠占近侧 2/5，回肠占远侧 3/5。

三、常见病因及机制

1. 消化性溃疡：占比约 50%，最常见；溃疡侵及血管致出血，十二指肠球部溃疡比胃溃疡更易出血，轻者黑便，重者呕血。
2. 食管胃底静脉曲张破裂：因肝硬化致门静脉高压，侧支循环开放；胃内酸性反流物、粗硬食物等可诱发破裂，是肝硬化门脉高压患者常见并发症和致死原因。
3. 急性糜烂出血性胃炎：由应激、非甾体抗炎药、乙醇等引起；多数黏膜糜烂和出血可自行愈合止血。
4. 胃癌：上消化道出血常见并发症，早期可出现，多为慢性少量出血，癌组织侵蚀血管会引发大出血；中老年人出血伴慢性贫血需警惕。
5. 其他病因：食管疾病（如食管贲门黏膜撕裂伤、食管癌等）、胃十二指肠疾病（如息肉、胃间质瘤等）、胆道出血（如结石、蛔虫病等）、胰腺疾病累及十二指肠（如胰腺癌、胰腺炎脓肿溃破）。

四、临床表现

1. 黑便与呕血：特征性表现，幽门以上出血常伴黑便和呕血，幽门以下多为黑便；呕鲜血或咖啡色液提示病情危重，胃液等潜血阳性、头晕等不典型症状且生命体征不稳等需警惕出血，存在活动性出血等情况考虑危险性出血，严重贫血貌等提示严重失血，呕血黑便量与贫血程度不符需警惕隐匿性大出血。
2. 血象变化与贫血：急性大出血后 3-4 小时以上出现失血性贫血，2-5 小时后白细胞计数递增，止血 2-3 天恢复；伴脾亢、肝硬化者白细胞可能不递增。
3. 失血性周围循环衰竭：出血量＜400ml 多无症状；中等量出血致软弱无力、头晕等，站立时血压低、晕厥等；大量出血（占全身血量 30%-50%）引发休克，表现为呼吸困难、面色苍白等。
4. 发热及氮质血症：发热因血容量减少等导致；氮质血症因肠道吸收血液蛋白产物，出血后数小时血尿素氮上升，24-48 小时达峰，3-4 天降至正常，也与肾血流量减少有关。

五、评估及分层

1. 出血量评估：大便隐血试验阳性提示每天出血＞5ml；黑便提示每天出血 50-70ml 以上；呕血提示胃内积血 250-300ml；一次性出血＜400ml 可能无全身症状，400-500ml 有头晕等症状，＞1000ml 出现周围循环衰竭表现。
2. 严重程度分级：依据临床指标（周围循环改变、休克指数等）判断；休克指数（心率 / 收缩压）是重要指标，轻度出血失血量＜500ml，休克指数 0.5，有头晕；中度失血量 500-1000ml，休克指数 1.0，有晕厥等；重度失血量＞1500ml，休克指数 1.5，有肢冷等。
3. 危险程度分层：极高危（休克指数＞1.5，有心率＞120 次 /min 等症状，需立即复苏，在急诊抢救区）、高危（休克指数 1.0-1.5，有心率 100-120 次 /min 等症状，立即监护救治，在急诊抢救区）、中危（休克指数 0.5-1.0，生命体征暂稳，优先诊治，在急诊普通诊疗区）、低危（休克指数 0.5，生命体征平稳，顺序就诊，在急诊普通诊疗区）、极低危（病情稳定，GBS≤1，门诊随访）。

六、紧急评估

按优先级排序，先评估意识（判断严重失血和误吸风险），再评估气道（通畅性和梗阻风险），接着评估呼吸（频率、节律、用力程度及血氧饱和度），最后评估循环（心率、血压、尿量等，条件允许开展有创血流动力学监测）。

七、急诊处置

1. 基础生命支持与监测：持续观察血压、脉搏等生命体征；吸氧，烦躁者酌情用镇静剂（肝病患者慎用）；立即建立静脉通道，输注液体扩容，必要时用全血等；输血有明确指征（如出现休克症状、血压低等）；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者输液输血需注意，避免用右旋糖酐类药物和过多库血，且速度不可过快。
2. 体位与饮食护理：患者卧床，呕血者头偏向一侧或侧卧位防窒息；大量出血急性期禁食，少量出血可吃温凉全流食；食管胃底静脉曲张破裂出血者禁食 2-3 天，其他呕血者禁食 4 小时，仅黑便者先吃温凉流质再过渡到半流质。
3. 针对性止血措施：反复呕吐者放鼻胃管或三腔二囊管压迫止血；冰盐水洗胃适用于胃黏膜损伤出血，口服去甲肾上腺素辅助止血，应激性溃疡等患者慎用；生命体征平稳时，出血后 24-48 小时内行急诊胃镜检查，可通过多种方法止血；根据出血类型选择止血药物（抑酸药、生长抑素等），不可盲目使用。
4. 急诊诊治流程：出现症状后，先询问病史、查体，做潜血试验诊断；紧急评估后，有危险出血情况则抢救分层救治（监护、气道保护等），极低风险出血则门诊诊治；全面评估后，根据血流动力学情况和胃镜禁忌与否，选择保守治疗、内镜治疗等；明确病因后针对性处理，病因不明或治疗无效则进一步检查或多学科诊治，最后进行预后评估和随访。

八、常用药物选择

1. 抑酸类药物
• 质子泵抑制剂（PPI）：明确病因前尽早静脉用大剂量 PPI，可与生长抑素合用，出血停止或可进食后改口服；起效快，疗效优于 H₂受体拮抗剂；分两代，第二代效果更佳，优先选受 CYP2C19 基因多态性影响小的药物；部分 PPI 代谢与肝药酶相关，可能发生药物相互作用。
• H₂受体阻滞剂：作为 PPI 备用药物，用于低危患者，常用雷尼替丁等静脉注射后序贯口服；应激性黏膜病变出血时剂量需高，连用 5-7 天，出血停止后用至溃疡愈合（4-6 周）；长期使用易耐受，不用于长期维持治疗，疗效和费用低于 PPI。
2. 胃黏膜保护剂：常用硫糖铝，对胃内酸度影响小，能吸附胃蛋白酶等，防治应激性黏膜病变，需连续用≥2 周；仅在酸性环境起效，不可与抗酸药等同服，餐前服用效果好。
3. 血管升压素及其类似物：用于急性食管胃底静脉曲张出血，疗程 2-5 天，联合内镜治疗时＜72 小时；血管加压素不良反应多，需加硝酸酯类药物，高剂量用≤24 小时，出血停止后减量；三甘氨酰血管加压素可控制出血，但不能降低病死率。
4. 生长抑素及其类似物（奥曲肽）：急性食管胃底静脉曲张出血首选，疗程 2-5 天，联合内镜治疗时＜72 小时；生长抑素适用于多种情况，静注后起效快但半衰期短，需持续静滴；奥曲肽达峰浓度时间和半衰期较长，止血率高，可降低手术率等。
5. 氨甲环酸：可减少输血和手术需求，但不能降低死亡率。
6. 抗菌药物：适用于感染或高风险患者，首选第三代头孢菌素，也可用喹诺酮类，疗程 5-7 天；明确病因前可与 PPI、生长抑素联用。
7. 其他药物：去甲肾上腺素按特定用法（8mg 加生理盐水 100mL，分次灌注或口服）使用，无效则停用；还可根据病情选用卡巴克络、维生素 K 等止血药物。

九、家庭急救措施

1. 稳定病情与紧急求助：出现出血先稳定病人病情，立即拨打 “120”，安慰病人缓解紧张情绪。
2. 体位调整：让病人平卧、头低脚高位（脚部垫枕成 30 度角），避免不必要搬动；呕血时头偏向一侧，休克时清除口腔积血保持呼吸道通畅。
3. 饮食与护理禁忌：病人严格禁食，不可服用稀盐酸等助消化药，严禁腹部热敷。
4. 转运注意事项：转送时病人保持平卧，避免车辆颠簸。

需要公众号里的ppt，点我咨询~

‍免责声明（点击查看）！