流行性腮腺炎的诊治.ppt

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一、概述

1. 致病病原体：腮腺炎病毒（Paramyxovirus parotitis）
2. 疾病性质：急性呼吸道传染病
3. 典型临床特征：腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛
4. 高发人群：主要为儿童和青少年
5. 病毒侵犯范围：除腮腺外，还可侵犯神经系统及多种腺体组织。儿童易引发脑膜炎、脑膜脑炎；青春期后人群易引发睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。

二、病原学特征

（一）病毒分类与形态

• 病毒类型：单股 RNA 病毒
• 形态与大小：呈球形，大小悬殊，直径 85～300nm
• 分类归属：属于副黏病毒科副黏病毒属（Paramyxovirus）

（二）病毒抗原与基因型

• 基因型：依据 S 抗原基因变异，已发现 12 种基因型
• 抗原结构：结构稳定，仅一个血清型

（三）病毒主要蛋白及功能

• 可溶性抗原（S 抗原）相关蛋白：核蛋白（NP）、多聚酶蛋白（P）、L 蛋白，均为可溶性抗原（S 抗原）
• 包膜糖蛋白：含血凝素和神经氨酸酶（HN）糖蛋白、血溶 - 细胞融合（F）糖蛋白（又称 V 抗原）
• 其他蛋白：基质蛋白（M），在包装病毒中起作用

（四）病毒抗体相关特性

1. S 抗体（可溶性抗原抗体）：发病后 1 周可出现，可用补体结合法检测，无保护作用，但可用于诊断
2. V 抗体（血溶 - 细胞融合糖蛋白抗体）：感染后 2～3 周出现，1～2 周达高峰，留存时间长；可用补体结合法、血凝抑制法和中和抗体法检测，是检测感染后免疫应答的较好指标，且能诱导机体产生保护性抗体

（五）病毒宿主与体外培养

• 宿主特异性：人是腮腺炎病毒唯一宿主
• 体外培养：能在多种哺乳类动物细胞和鸡胚中培养生长

（六）病毒抵抗力

• 耐受因素：耐寒，4℃环境活力保持 2 个月，70℃环境可存活数年
• 敏感因素：对紫外线敏感（暴露后迅速死亡）、对甲醛和乙醇敏感、高温敏感（55～60℃时 10～20 分钟灭活）

三、流行病学

（一）传染源

• 类型：早期患者及隐性感染者均为传染源
• 传染性时段与病毒排出：患者腮腺肿大前 7 天至肿大后 2 周，唾液中可分离出病毒（具高度传染性）；有脑膜炎表现者脑脊液中可分离出病毒；无腮腺肿大的其他器官感染者，唾液和尿中可排出病毒

（二）传播途径

• 主要途径：飞沫经呼吸道传播
• 次要途径：接触被病毒污染的物品传播
• 特殊途径：妊娠早期经胎盘传至胚胎，可能导致胎儿发育畸形

（三）人群易感性

• 易感人群特点：人群普遍易感，但 1 岁以内婴儿因有胎盘获得的特异性抗体不易感；成人约 80% 曾患显性或隐性感染，有抗体保护不易感
• 高发人群：约 90% 病例为 1～15 岁少年儿童，易在 5～9 岁幼儿和小学生中流行

（四）流行特征

• 分布范围：全球性分布
• 发病季节：全年可发病，冬春季为主
• 主要发病人群：学龄儿童，无免疫功能的成人亦可发病
• 免疫特性：感染后获较持久免疫，再次感染极罕见

四、发病机制与病理

（一）发病机制

1. 病毒从呼吸道侵入，在局部黏膜上皮细胞和局部淋巴结复制
2. 复制后病毒入血，形成第一次病毒血症，播散至腮腺和中枢神经系统，引发腮腺炎和脑膜炎
3. 病毒在腮腺、中枢神经系统进一步复制后，再次入血形成第二次病毒血症
4. 第二次病毒血症侵犯未受累器官（颌下腺、舌下腺、睾丸、胰腺等），引发相应症状，故本病为系统性、多器官受累疾病

（二）病理

1. 腮腺病理（核心为非化脓性炎症）：腺体肿胀发红，有渗出物、出血性病灶及白细胞浸润；导管呈卡他性炎症，壁细胞肿胀，导管周围及腺体壁有淋巴细胞浸润；间质组织水肿致导管阻塞、扩张及淀粉酶潴留，淀粉酶经淋巴管入血，使血和尿淀粉酶增高
2. 其他器官病理：睾丸、胰腺受累时出现淋巴细胞浸润，分别引发睾丸炎、胰腺炎；病毒易累及成熟睾丸，幼年患者极少出现睾丸炎
3. 脑膜脑炎病理：发病与病毒血溶 - 细胞融合糖蛋白有关（动物实验中该蛋白单克隆抗体可预防脑炎和脑细胞坏死）；脑组织出现细胞变性、坏死和炎性细胞浸润

五、临床表现

（一）潜伏期

• 时长范围：8～30 天，平均 18 天

（二）前驱症状

• 部分病例：发热、头痛、无力、食欲缺乏
• 多数情况：无明显前驱症状

（三）典型腮腺症状（核心表现）

• 症状顺序：发病 1～2 天后先出现颧骨弓或耳部疼痛，随后唾液腺肿大，体温可升至 40℃
• 腮腺受累特点：多单侧先发，1～4 天后累及对侧，双侧肿大者约占 75%
• 肿大特征：以耳垂为中心，向前、后、下发展，下颌骨边缘不清；皮下软组织水肿，皮肤发亮、肿痛明显，轻度触痛及感觉过敏，表面灼热但多不发红；进食酸性食物时因唾液分泌增多、导管阻塞，疼痛加剧
• 病程规律：肿大 2～3 天达高峰，持续 4～5 天后逐渐消退
• 腮腺管口：早期常有红肿

（四）其他唾液腺受累表现（颌下腺、舌下腺）

• 受累特点：可与腮腺同时受累，或单独受累
• 颌下腺肿大：颈前下颌处明显肿胀，可触及椭圆形腺体
• 舌下腺肿大：舌下及颈前下颌肿胀，伴吞咽困难

（五）脑膜炎

• 发生率：15% 病例出现有症状的脑膜炎
• 主要症状：头痛、嗜睡、脑膜刺激征
• 发病时间：多在腮腺炎发病后 4～5 天，部分患者脑膜炎先于腮腺炎
• 病程：症状 1 周内消失
• 脑脊液检查：白细胞计数约 25×10⁶/L，以淋巴细胞增高为主；少数患者脑脊液糖降低
• 预后：一般良好

（六）脑膜脑炎或脑炎

• 典型症状：高热、谵妄、抽搐、昏迷
• 严重后果：重症者可死亡，部分遗留耳聋、视力障碍等后遗症

（七）睾丸炎

• 发病时间：常见于腮腺肿大开始消退时
• 典型表现：再次发热，睾丸明显肿胀、疼痛
• 并发疾病：可并发附睾炎、鞘膜积液、阴囊水肿
• 受累侧别：多为单侧，约 1/3 病例双侧受累
• 病程：急性症状持续 3～5 天，10 天内逐渐好转
• 远期影响：部分患者出现睾丸萎缩（病毒致睾丸细胞坏死），但极少引起不育症

（八）卵巢炎

• 发生率：5% 成年妇女发病
• 主要症状：下腹疼痛，右侧卵巢炎表现酷似阑尾炎
• 体征：有时可触及肿大卵巢
• 影响：一般不影响生育能力

（九）胰腺炎

• 发病时间：常于腮腺肿大数天后发生
• 典型症状：恶心、呕吐、中上腹疼痛及压痛
• 诊断依据：单纯腮腺炎可致血、尿淀粉酶增高，需查脂肪酶（脂肪酶增高有助于诊断）
• 发生率：腮腺炎合并胰腺炎发病率低于 10%

（十）其他并发症

• 常见类型：心肌炎、乳腺炎、甲状腺炎等
• 发病时间：可在腮腺炎发生前后出现

六、实验室及其他检查

（一）常规检查

• 血常规：白细胞计数一般正常；有睾丸炎者白细胞计数可增高
• 尿常规：一般正常；有肾损害时尿中出现蛋白和管型

（二）血清和尿液中淀粉酶测定

• 淀粉酶变化：发病早期 90% 患者血清和尿淀粉酶增高，增高程度与腮腺肿胀程度成正比
• 特殊情况：无腮腺肿大的脑膜炎患者，血和尿淀粉酶也可增高
• 胰腺炎诊断：血脂肪酶增高有助于胰腺炎诊断

（三）脑脊液检查

• 适用人群：有腮腺炎但无脑膜炎症状和体征的患者
• 检查结果：约半数患者脑脊液白细胞计数轻度增高，且可分离出腮腺炎病毒

（四）血清学检查

1. 抗原检测：用特异性抗体或单克隆抗体检测病毒抗原，可早期诊断；用 PCR 技术检测病毒 RNA，能提高可疑患者诊断率
2. 抗体检测：特异性抗体起病后第 7 天出现，2 周内达高峰，之后逐渐降低，可保持 6～12 个月；用 ELISA 法检测血清中 NP 的 IgM 抗体可诊断近期感染；用放射免疫法测定唾液中病毒 IgM 抗体，敏感性和特异性高

（五）病毒分离

• 标本来源：早期患者唾液、尿，或脑膜炎患者脑脊液
• 接种细胞：原代猴肾细胞、Vero 细胞或 HeLa 细胞
• 病变出现时间：3～6 天内组织培养细胞出现病变，形成多核巨细胞

七、并发症

• 疾病本质：虽主要病变在腮腺，但为全身性感染，可累及中枢神经系统或其他腺体、器官
• 发生率：约 75% 腮腺炎患者有并发症
• 诊断注意事项：部分并发症因无腮腺肿大易误诊，需靠血清学检测确诊
• 常见类型：神经系统并发症、生殖系统并发症、胰腺炎、肾炎等

八、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

• 主要依据：发热、以耳垂为中心的腮腺肿大，结合流行情况和发病前 2～3 周接触史
• 诊断难度：一般不困难
• 特殊情况确诊：无腮腺肿大的脑膜脑炎、脑膜炎和睾丸炎等，需依靠血清学检查和病毒分离确诊

（二）鉴别诊断

1. 化脓性腮腺炎：多为单侧肿大，不伴睾丸炎或卵巢炎；挤压腮腺有脓液自管口流出；外周血白细胞总数和中性粒细胞百分率明显增高
2. 其他病毒性腮腺炎：由甲型流感病毒、副流感病毒等引起；需靠血清学检查和病毒分离鉴别
3. 其他原因的腮腺肿大：常见于糖尿病、慢性肝病、结节病等；一般无急性感染症状，局部无明显疼痛和压痛
4. 局部淋巴结炎（耳前、耳后、下颌淋巴结炎）：多伴局部或口腔、咽部炎症；淋巴结肿大不以耳垂为中心；血白细胞及中性粒细胞百分率增多

九、预后

• 病死率：0.5%～2.3%
• 主要死亡原因：重症腮腺炎病毒性脑炎
• 总体预后：大多预后良好

十、治疗

（一）一般治疗

• 休息：卧床休息
• 饮食：给予流质或半流质饮食，避免酸性食物
• 口腔护理：餐后用生理盐水漱口

（二）对症治疗

• 疼痛处理：头痛和腮腺胀痛用镇痛药；睾丸胀痛局部冷敷或用棉花垫、丁字带托起
• 营养补充：发热温度高、食欲差时，补充水、电解质和能量以减轻症状

（三）抗病毒治疗

• 干扰素：用于成人腮腺炎合并睾丸炎，可加快症状消失
• 利巴韦林：发病早期可试用，1g/d（儿童 15mg/kg）静脉滴注，疗程 5～7 天，效果待确定

（四）肾上腺皮质激素应用

• 适用人群：重症患者，或并发脑膜脑炎、心肌炎者
• 用药方案：地塞米松每天 5～10mg，静脉滴注，疗程 3～5 天

（五）颅内高压处理

• 适用情况：剧烈头痛、呕吐，疑为颅内高压
• 用药方案：20% 甘露醇 1～2g/kg 静脉推注，每 4～6 小时 1 次，直至症状好转

（六）预防睾丸炎

• 适用人群：男性成人患者
• 用药方案：早期应用己烯雌酚，每次 2～5mg，每天 3 次口服

十一、预防

（一）管理传染源

• 措施：早期发现患者，就地隔离治疗，按呼吸道传染病隔离至腮腺消肿

（二）切断传播途径

• 环境管理：搞好环境卫生，保持室内通风
• 人群防控：流行期间加强卫生宣教，避免集体活动；不携带婴儿到公共场所，外出戴口罩

（三）保护易感人群

• 预防重点：因症状出现前数天患者已排病毒，故重点为易感者主动免疫
• 常用疫苗：国内外应用麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗，皮下接种
• 禁忌人群：妊娠期妇女、免疫缺陷者、免疫功能低下者、正在接受免疫抑制治疗者，不建议接种

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