【246】特殊重症营养治疗.ppt

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一、连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者的营养治疗

（一）代谢紊乱特点

1. 核心代谢异常
• 蛋白质：AKI+CRRT 双重应激，蛋白质分解增加，瘦体组织减少；代谢性酸中毒激活蛋白水解系统，氮质血症限制蛋白摄入，加剧合成障碍。
• 糖代谢：胰岛素抵抗 + 置换液葡萄糖干扰，血糖波动大（上机 / 撤机时尤甚）；少数因肾糖原生成减少引发低血糖。
• 脂肪：分解代谢激素增加、合成激素受抑，脂肪消耗加速；CRRT 对血浆脂蛋白清除少，短 / 中链脂肪酸因与白蛋白结合，实际丢失量低。
2. CRRT 相关特殊影响
• 营养素丢失：氨基酸每日丢失 10-25g（与治疗模式、剂量相关），维生素 C、硫胺素及硒、锌、铜等微量元素大量丢失；氧化应激进一步消耗抗氧化营养素。
• 能量干扰：体外回路致热量丢失，44% 患者体温＜35℃（低温降低基础代谢，但寒战会增加需求）；枸橼酸抗凝（3kcal/g）、置换液葡萄糖可提供额外热量（最高 250kcal/d）。
• 电解质与酸碱：枸橼酸抗凝及治疗过程易引发钠、钾、钙、磷紊乱。

（二）营养治疗要点

1. 营养评估与时机
• 评估：采用 SGA、MNA 工具结合生化指标，综合判断营养状况与需求。
• 时机：与普通重症一致，血流动力学稳定后尽早启动；优先肠内营养，入 ICU 3-7 天肠内营养不足且高营养风险时，补充肠外营养。
2. 能量与营养素供给
• 能量：20-30kcal/(kg・d)，需纳入置换液葡萄糖、枸橼酸提供的额外热量，动态调整。
• 蛋白质：1.7g/(kg・d)（高于间歇 RRT 的 1.0-1.5g/(kg・d)），选择优质蛋白，监测氮代谢指标。
• 碳水化合物：占总能量≤60%，加强血糖监测与胰岛素调整。
• 脂肪：占总能量 20%-30%。
• 补充剂：常规补充丢失的维生素、微量元素；硒（100μg）、硫胺素（100mg）可按专家建议处方，维生素 C 补充证据不足，需个体化判断。
3. 监测与调整：定期监测血糖、血脂、肝肾功能及电解质，及时调整营养方案，预防代谢并发症。

二、体外膜氧合（ECMO）患者的营养治疗

（一）ECMO 对营养代谢的影响

1. 能量需求争议：体外循环可能引发全身炎症反应，部分研究显示静息能量消耗（REE）增加，但也有研究表明 ECMO 前后 REE 无显著变化，暂无一致结论。
2. 营养素异常：血清硒、铜、锌等微量元素浓度下降，机制与体外回路影响、疾病炎症状态相关，尚未明确。
3. 肌肉萎缩风险：重症 ECMO 患者肌肉消耗显著，股直肌横截面积 10 天减少 19%、20 天减少 30%，需重点关注蛋白质补充。

（二）营养治疗要点

1. 营养途径
• 优先肠内营养：鼻胃管为常用途径，高误吸风险者采用幽门后营养；2018 年 ESPEN 指南支持早期肠内营养的安全性。
• 肠外营养指征：存在肠内营养禁忌证（如消化道梗阻、严重肠麻痹）时启用。
2. 营养素供给
• 蛋白质：≥1.2g/(kg・d)，以缓解分解代谢，减少肌肉丢失。
• 能量与其他营养素：无统一标准，需结合患者 REE、炎症状态个体化制定（如参考普通重症能量供给范围，动态调整）。
3. 现状说明：ECMO 患者营养治疗缺乏高级别循证医学证据，最佳营养策略仍需进一步研究明确。

三、核心总结

1. 特殊重症营养治疗的核心是 “个体化”，需充分考虑治疗技术（CRRT/ECMO）对代谢的特殊干扰（如营养素丢失、额外热量摄入）。
2. 共性原则：优先肠内营养，血流动力学稳定后尽早启动；重视蛋白质补充，预防肌肉萎缩；加强营养素监测，及时纠正电解质与微量营养素紊乱。
3. 差异重点：CRRT 患者需重点平衡额外热量摄入与血糖管理，补充丢失的氨基酸和微量元素；ECMO 患者需聚焦肌肉保护，按专家共识补充蛋白质，微量元素补充需结合血清检测结果。

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