需要公众号里的ppt，点我咨询~
一、围手术期急性肾损伤（AKI）概述
（一）核心定义
围手术期 AKI 是外科手术的严重并发症，为围手术期患者病死的独立危险因素，指手术相关的急性肾功能损伤。
（二）发病率与病死率
- 手术占住院患者 AKI 病因的 18%~47%，非心脏手术术后 AKI 发生率约 1%，30 天病死率较非 AKI 患者高 8 倍。
- 心脏手术术后 AKI 发生率达 15%~20，需肾脏替代治疗（RRT）的患者病死率高达 80%。
（三）预后关键
早期识别危险因素、密切监测肾功能、及时采取预防和治疗手段，可改善预后。
二、围手术期 AKI 的危险因素
（一）分类
- 患者相关因素：年龄、高血压、糖尿病、脑血管疾病、左心室功能障碍（EF<40%）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病、腹水、急诊手术、脓毒症、外周血管病变。
- 手术相关因素：手术时间、体外循环时间、钳夹时间、心脏手术相关溶血与血液稀释、主动脉内球囊反搏、腹腔手术。
（二）关键特点
患者相关因素与术后 AKI 病死率的相关性，显著高于手术相关因素，早期识别可针对性预防。
三、围手术期 AKI 的肾功能支持措施
（一）纠正全身循环血流动力学障碍
- 无失血性休克：用等渗晶体液扩容，减少或避免人血白蛋白和人工胶体，避免低血压加重肾损伤。
- 伴休克：补液基础上加用血管活性药物，感染性休克首选去甲肾上腺素；合并心功能不全用去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺，不建议用多巴胺；难治性休克可考虑血管加压素。
- 感染性休克及高危患者：采用目标指导性管理（如 EGDT），优化血流动力学和氧合。
（二）血糖控制和营养支持
- 血糖控制：危重患者用胰岛素将血糖控制在 6.1~8.3mmol/L。
- 营养支持：AKI 患者优先肠内营养，摄入量 20~30kcal/(kg・d)；蛋白质摄入需区分情况，非透析且无高分解代谢者 0.8~1.0g/(kg・d)，接受 RRT 者 1.0~1.5g/(kg・d)，接受 CRRT 者可至 1.7g/(kg・d)。
（三）其他支持
- 药物应用：利尿药不用于预防 AKI，仅适用于容量过负荷的 AKI 患者；不建议小剂量多巴胺、非诺多泮、心房利尿钠肽用于 AKI 的预防或治疗；及时纠正酸碱、电解质紊乱。
四、器官移植患者围手术期肾功能支持
（一）肾移植围手术期肾功能支持
- 核心地位：肾移植是终末期肾病最有效的治疗方法，围手术期合理使用血液净化可提高移植肾与患者存活率。
- 术前血液净化：传统观点需 3~6 个月过渡，新观点主张缩短透析时间（透析延长会增加术后肾失功与死亡风险），符合指征者可行 “优先肾移植”。
- 优先肾移植指征：终末期肾衰竭需替代治疗、一般状况好（无严重心衰及代谢产物堆积症状）、短期内可获得肾源、无手术禁忌证。
- 我国现状：多数患者就诊晚、病情重，肾源紧张，仍需血液净化维持内环境稳定以等待移植。
- 血液净化目的：维持性治疗（血液透析、腹膜透析、CRRT）；抗排斥治疗（血浆置换、免疫吸附）。
（二）肝移植围手术期肾功能支持
- 背景：终末期肝病患者等待肝移植期间易出现多器官衰竭，需人工肝支持改善状况、稳定脏器功能。
- 人工肝脏支持系统：以血液净化为基础的体外循环系统，用于术前等待、术后排斥或移植肝失功能期。
- 分型：I 型（非生物型，以解毒为主，如血液滤过、透析）；II 型（中间型，如血浆置换，解毒同时补充蛋白质和凝血因子）；III 型（生物型，利用肝组织 / 细胞替代功能）；IV 型（组合型，非生物 / 中间型与生物型结合）。
（三）心脏移植围手术期肾功能支持
- 核心问题：终末期心脏病患者心输出量减少→肾灌注不足→肾损伤→水钠潴留→容量负荷加重→心衰加重，形成心肾恶性循环。
- 术后 AKI 特点：发生率 2%~5%，病死率 40%~80%，为术后死亡独立预测因素；诱因包括体外循环肾灌注不足、肾缺血、溶血、低血压、肾毒性药物等。
- 血液净化方式：首选 CRRT（连续、缓慢脱水，血流动力学稳定，可清除炎症介质、调节容量），适用于心衰致急性肾不全、容量超负荷、高分解代谢、多器官衰竭等；传统腹膜透析、血液透析因起效慢或易致低血压，较少使用；CRRT 会影响药物清除，需调整剂量。
- 抗排斥治疗：高 PRA 患者术前用血浆置换 / 免疫吸附降低抗体滴度，预防急性血管性排斥；急性排斥反应时，血浆置换可清除抗体、免疫复合物等（辅助治疗），细胞性排斥用皮质类固醇等药物；AKI 多可逆，应尽早启动 CRRT。
需要公众号里的ppt，点我咨询~
需要公众号里的ppt，点我咨询~
免责声明（点击查看）！
