【234】细菌感染性腹泻.ppt

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一、概述：疾病基本定义

• 核心定义：细菌感染引发的腹泻为主的肠道传染病，急性多见，病程＞14 天为迁延性腹泻。
• 关键特征：常伴脱水 / 电解质紊乱，胃肠道症状为主，轻重不一，多自限性，少数可致死。
• 范围界定：排除霍乱、菌痢、伤寒 / 副伤寒，涵盖大肠埃希菌、耶尔森菌等多种细菌感染。

二、病原学：主要致病菌特性

1. 大肠埃希菌：革兰氏阴性杆菌，37℃最适生长，耐酸，75℃1 分钟杀灭；致病类型包括肠致病型（EPEC）、肠产毒型（ETEC）、肠侵袭型（EIEC）、肠出血型（EHEC）、肠聚集型（EAEC）；EHEC O157：H7 产志贺样毒素，可致出血性结肠炎，引发严重并发症。
2. 小肠结肠炎耶尔森菌：革兰氏阴性球杆菌，耐低温（4℃生长），20-28℃最适生长；产热稳定性肠毒素，兼性厌氧，煮沸及常规消毒剂可杀灭，广泛存在于自然环境。
3. 变形杆菌：革兰氏阴性多形菌，有鞭毛，37℃最适生长，产肠毒素；适应力强，存在于人及野生动物肠道、粪肥、土壤、水及鱼虾肉类中。
4. 艰难梭菌：革兰氏阳性厌氧杆菌，有芽孢，产 A、B 两种肠毒素（B 毒素细胞毒性更强）；为人畜肠道正常菌群，婴儿带菌率高。
5. 其他致病菌：类志贺邻单胞菌（革兰氏阴性，淡水及动物体内分布）、气单胞菌（革兰氏阴性，淡水 / 污水中多见，产溶血素等多种致病物质）。

三、流行病学

1. 传染源：患者、携带者；部分动物为储存宿主（如牛是 EHEC O157：H7 主要宿主）。
2. 传播途径：粪 - 口途径，通过污染食品 / 水、动物接触、昆虫（苍蝇 / 蟑螂）传播，医院内可经医务人员手或公共物品传播。
3. 人群易感性：普遍易感，无交叉免疫；高危人群包括儿童、老年人、免疫抑制者、抗生素使用者、旅游者。
4. 流行特征：全球分布，欧美以非伤寒沙门菌、弯曲菌为主，发展中国家以志贺菌、沙门菌、大肠埃希菌为主；我国沿海地区沙门菌、副溶血性弧菌多见；夏秋季高发，耶尔森菌肠炎好发于冬季；各年龄组均可受累，免疫低下者易感，多散发，可暴发。

四、发病机制与病理

（一）发病机制

1. 分泌性腹泻：细菌不侵入肠上皮细胞，仅在小肠繁殖黏附，释放肠毒素刺激黏膜分泌大量水和 Na⁺，超过吸收能力致腹泻；常见致病菌为 ETEC、变形杆菌、艰难梭菌等。
2. 侵袭性腹泻：细菌通过菌毛侵入肠上皮细胞，繁殖并分泌外毒素，致黏膜坏死溃疡、炎性渗出，肠渗透压升高，引发脓血便（渗出性腹泻）；常见致病菌为沙门菌、空肠弯曲菌、EIEC、EHEC 等；耶尔森菌可同时引发两种类型腹泻。
3. EHEC O157：H7 特殊机制：少量细菌即可致病，通过紧密黏附素依附肠壁，释放 VT 毒素损伤肠上皮，毒素入血可累及肾脏、中枢神经系统。

（二）病理变化

1. 分泌性腹泻：多累及空肠、十二指肠，黏膜病变轻微；艰难梭菌感染主要累及大肠，黏膜充血水肿、糜烂溃疡，形成特征性假膜（确诊依据之一）。
2. 侵袭性腹泻：病变位于小肠末端及结肠，肠上皮细胞肿胀坏死，固有层炎性细胞浸润，肠系膜淋巴结可受累，部分细菌可入血引发菌血症。

五、临床表现：总体特征与特异性表现

（一）总体表现

• 潜伏期数小时至数周，多急性起病；核心症状为食欲缺乏、恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻（每天数次至数十次，粪便为水样便、黏液便或脓血便）。
• 分泌性腹泻多无腹痛，侵袭性腹泻常伴腹痛；全身症状包括畏寒、发热、乏力，重症因脱水出现休克。
• 多自限性，病程数天至 1-2 周，少数复发或迁延。

（二）特异性表现

1. EHEC O157：H7 感染：病前有不洁饮食史，急性起病，先水样便，数天后转为血性便，伴剧烈腹痛，低热或无热；1 周后可并发溶血性尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜，病死率 5%-10%。
2. 耶尔森菌感染：寒冷季节高发（“冰箱病”），婴幼儿及儿童以胃肠炎为主，成人以肠炎为主；发热、腹泻（水样便带黏液，可脓血便）、腹痛（右下腹明显，易误诊为阑尾炎），可并发结节性红斑、关节炎。
3. 艰难梭菌相关性腹泻（抗生素相关性腹泻）：广谱抗生素使用后高发，医院感染常见；轻中度水样腹泻、发热、腹胀腹痛，重症黏液便，可并发脱水、肠穿孔，老年人病死率 10%-20%。
4. 旅游者腹泻：出国旅行者高发，ETEC 为主要致病菌；起病较急，轻者症状轻微，重者腹泻伴腹部绞痛、恶心呕吐、发热。
5. 艾滋病相关性腹泻：30%-80% 艾滋病患者出现，沙门菌、艰难梭菌等为主要致病菌；伴发热、体重下降，慢性腹泻可持续数周，是重要死亡原因。

六、实验室检查

1. 血常规：白细胞总数升高或正常，中性粒细胞增多伴核左移。
2. 粪便常规：肉眼观察粪便性状（水样便、脓血便等），镜检关注白细胞、红细胞；怀疑霍乱弧菌、弯曲菌感染时可行悬滴检查（霍乱弧菌 “鱼群样运动”，弯曲菌突进性运动）。
3. 粪便培养（确诊依据）：抗生素使用前取新鲜黏液脓血便，保温及时送检，连续多次培养可提高阳性率；需选用针对性培养基。
4. 免疫学检查：通过乳胶凝集试验、ELISA 等检测粪便中细菌及毒素、血清特异性抗原抗体。
5. 核酸检测：PCR、基因探针技术检测病原菌特异性基因，快速灵敏，可用于流行病学追踪。

七、并发症与后遗症

1. 脱水、酸中毒及电解质紊乱：腹泻致大量体液丢失，未及时补充可危及生命，儿童、老年人高危。
2. 溶血性尿毒综合征：EHEC O157：H7 感染多见，腹泻 1-2 周后出现发热、血小板减少、溶血性贫血、肾功能异常，可伴神经系统症状。
3. 吉兰 - 巴雷综合征：弯曲菌感染后高发，腹泻 5-15 天起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，病情较重，病死率高。
4. 其他并发症：肠穿孔、中毒性巨结肠、败血症、感染性休克、反应性关节炎、感染后肠易激综合征等。

八、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

• 依据流行病学史（不洁饮食、动物接触、抗生素使用史等）、临床表现（腹泻、腹痛、粪便性状）及实验室检查；确诊依赖粪便病原菌培养或核酸、免疫学检测阳性。

（二）鉴别诊断

• 感染性腹泻：与病毒（轮状病毒、诺如病毒）、真菌、寄生虫（阿米巴原虫）所致腹泻鉴别。
• 非感染性腹泻：与炎症性肠病、肠道肿瘤、肠易激综合征等鉴别。

九、治疗

（一）一般及对症治疗

• 饮食管理：不禁食，进流食或半流食，忌多渣、油腻及刺激性食物，暂停牛奶及乳制品；呕吐腹泻严重者禁食并补水。
• 对症用药：腹痛呕吐者予阿托品类药物，禁用阿片制剂（抑制肠蠕动）；蒙脱石散吸附病原菌及毒素，小檗碱收敛抑菌。

（二）补液治疗

• 口服补液盐（ORS）：适用于轻中度脱水，WHO 推荐低渗配方，按需服用。
• 静脉补液：重症脱水、酸中毒或休克者，首选乳酸林格液，快速补液纠正脱水，根据血气分析补充碳酸氢钠，纠正电解质紊乱；脱水纠正后改为口服补液。

（三）抗菌治疗

• 原则：不常规使用，轻中度患者无需抗菌药；中重度黏液脓血便、免疫低下者、败血症患者等需使用。
• 药物选择：耶尔森菌重症选氨基糖苷类、氟喹诺酮类；大肠埃希菌感染选头孢菌素、氟喹诺酮类；EHEC O157：H7 感染禁用抗生素（诱发毒素释放）；艰难梭菌感染轻症停用原抗菌药，重症用甲硝唑或万古霉素。

（四）其他治疗

• 微生态疗法：补充益生菌、益生元，恢复肠道菌群平衡。
• 补锌治疗：6 月龄 - 5 岁患儿每天补充元素锌 10-20mg，疗程 10-14 天，缩短病程。

十、预防

1. 管理传染源：设置肠道专科门诊，隔离治疗患者；饮食业从业者、保育员等定期体检，检出带菌者；污染物品及受感染动物就地处理。
2. 切断传播途径：核心为饮食饮水卫生，养成良好个人卫生习惯；妥善处理污物污水，患者粪便加漂白粉消毒；控制苍蝇、蟑螂等媒介昆虫。
3. 保护易感人群：疫苗仍在研究中；医院内加强隔离防护（医务人员洗手、戴手套），环境及医疗器械消毒；合理使用广谱抗生素，预防艰难梭菌感染。

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