【241】妊娠滋养细胞肿瘤.ppt

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一、概述与病理

（一）概述

• 发病来源：50% 继发于葡萄胎，其余源于流产、足月妊娠或异位妊娠。
• 类型差异：侵蚀性葡萄胎仅继发于葡萄胎，预后较好；绒癌可继发于各类妊娠，恶性程度高，化疗问世前病死率超 90%，现预后显著改善。

（二）病理特征

1. 侵蚀性葡萄胎
• 大体观：水泡状组织侵入子宫肌层，子宫表面可见紫蓝色结节，可穿透浆膜或侵入阔韧带。
• 镜下观：肌层或脉管内见水肿绒毛，伴滋养细胞增生和异型性，绒毛结构可退化仅留阴影。
2. 绒癌
• 大体观：子宫肌层内单个或多个病灶，质地软脆、暗红色，伴明显出血坏死，与周围组织分界清。
• 镜下观：由细胞滋养细胞、合体滋养细胞组成，呈片状生长，细胞显著异型性，无绒毛结构，缺乏固有间质和血管，广泛侵入肌层血管。

二、临床表现

（一）无转移性滋养细胞肿瘤（多继发于葡萄胎）

1. 阴道流血：葡萄胎排空、流产或足月产后，持续不规则流血，量不定；可表现为正常月经后停经再流血，长期流血可继发贫血。
2. 子宫异常：葡萄胎排空后 4-6 周子宫未复旧，质地偏软，或因肌层病灶呈不均匀增大。
3. 其他表现：卵巢黄素化囊肿持续存在；一般无腹痛，病灶穿破浆膜、囊肿扭转等可引发急性腹痛；hCG 及激素作用致假孕症状（乳房增大、生殖道着色等）。

（二）转移性滋养细胞肿瘤（多继发于非葡萄胎妊娠）

• 转移特性：主要经血行转移，早且广泛，局部出血为各转移部位共同特点。
• 常见转移部位及症状：
• 肺转移（80%）：可无症状，或表现为胸痛、咳嗽、咯血，严重者出现肺梗死、右心衰竭。
• 阴道转移（30%）：阴道前壁及穹隆紫蓝色结节，破溃时大出血。
• 肝转移（10%）：右上腹疼痛、黄疸，穿破肝包膜可致腹腔内出血。
• 脑转移（10%）：预后凶险，分瘤栓期（一过性脑缺血）、脑瘤期（头痛、呕吐、偏瘫）、脑疝期（昏迷、死亡）。

三、诊断

（一）临床诊断

1. 血清 hCG 测定（核心依据）
• 葡萄胎后 GTN：hCG 4 次高水平平台（±10%）持续 3 周以上，或 3 次上升（＞10%）持续 2 周以上，排除妊娠物残留或再次妊娠。
• 非葡萄胎后 GTN：流产、足月产、异位妊娠后出现异常流血或转移症状，hCG 异常升高即可诊断。
2. 影像学检查
• 超声：诊断子宫原发病灶，可见肌层高回声团块或回声不均区域，血流信号丰富。
• 胸部 X 线 / CT：肺转移常规检查，胸片见棉球状阴影，CT 可发现微小病灶。
• MRI/CT：用于脑、肝、盆腔等转移灶诊断。
3. 其他检查：血常规、肝肾功能等评估全身状况。

（二）组织学诊断

• 侵蚀性葡萄胎：肌层或转移灶中见绒毛或退化绒毛阴影。
• 绒癌：仅见滋养细胞浸润及坏死出血，无绒毛结构。
• 注意：组织学证据非必需，有则以组织学诊断为准；原发灶与转移灶诊断不一致时，见绒毛即诊断侵蚀性葡萄胎。

（三）临床分期与预后评分

• 分期（FIGO 解剖学分期）：Ⅰ 期（局限于子宫）、Ⅱ 期（扩散至生殖器）、Ⅲ 期（肺转移）、Ⅳ 期（其他转移）。
• 预后评分（FIGO/WHO）：含年龄、前次妊娠类型、距前次妊娠时间等 8 项指标，评分≤6 分为低危，≥7 分为高危，≥13 分为极高危。
• 诊断表示：如 “妊娠滋养细胞肿瘤（Ⅲ：6）”（肺转移，预后评分 6 分）。

四、治疗

（一）治疗原则

以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗；根据临床分期、预后评分及全身状况，制定分层治疗方案。

（二）化学治疗

1. 常用药物：甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素 - D（Act-D）、氟尿嘧啶（FU）、依托泊苷（VP16）等。
2. 方案选择
• 低危患者：首选单药化疗（如 MTX、Act-D）；评分 5-6 分或绒癌者，可选联合化疗。
• 高危患者：首选联合化疗（如 EMA-CO 方案）。
• 极高危患者：低剂量化疗诱导后，换用二线联合方案（如 EP-EMA）。
3. 疗效评估与停药：每疗程后监测 hCG，连续 2 疗程 hCG 平台或上升为无效；hCG 正常后，低危患者巩固 2-3 疗程，高危患者巩固 3-4 疗程。
4. 毒副作用防治：常见骨髓抑制、消化道反应等，化疗前后需检查血常规及肝肾功能。

（三）手术治疗（辅助作用）

• 子宫切除 / 病灶切除术：无生育要求者可选全子宫切除术；有生育要求者，病灶穿孔出血可行病灶切除 + 子宫修补术。
• 肺耐药病灶切除术：孤立肺耐药病灶且 hCG 水平低，可行肺楔形切除或肺叶切除。

（四）放射治疗（少用）

用于治疗肝、脑转移及肺部耐药病灶，脑转移可联合鞘内注射 MTX。

（五）耐药复发病例治疗

• 采用二线联合化疗方案（如 EP-EMA、BEP）。
• 可联合 PD-1/PD-L1 抑制剂或抗血管生成靶向药物。

五、随访与避孕

1. 随访频率：第 1 年每月 1 次，第 2-3 年每 3 个月 1 次，第 4-5 年每年 1 次。
2. 随访内容：血清 hCG 测定、妇科检查、影像学检查等。
3. 避孕要求：随访期间严格避孕至少 1 年，化疗停止≥12 个月后方可妊娠。

六、核心要点速记

1. 侵蚀性葡萄胎必继发于葡萄胎，绒癌可继发于各类妊娠，有无绒毛结构是二者核心鉴别点。
2. 血行转移为主，肺转移最常见，肝、脑转移预后不良。
3. 血清 hCG 异常升高是主要诊断依据，无需组织学证据。
4. 化疗是主要治疗手段，低危选单药，高危选联合方案。

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