肾功能障碍的监测.ppt

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一、概述

（一）肾脏的核心功能

1. 尿液生成与物质代谢：生成尿液清除代谢废物、毒物，重吸收水分及葡萄糖、蛋白质等有用物质，调节水、电解质及酸碱平衡。

2. 内分泌功能：生成肾素、促红细胞生成素、活性维生素 D₃等，同时是部分激素的降解场所和靶器官，维持内环境稳定。

（二）肾功能障碍监测的意义与病因

1. 临床意义：早期、精确、连续监测肾功能，对重症患者的病情识别、治疗调整及预后评估意义重大。

2. 主要病因：包括肾小球病变、肾小管病变、肾间质病变及肾血管病变，这些病变会导致肾脏泌尿功能和内分泌功能障碍，是临床评估的核心方向。

二、监测指标

（一）概述

1. 监测现状：目前多为间断性监测，无法实时反映肾脏生理状态，需通过连续性方法评估。

2. 肾小球滤过功能核心：肾小球滤过率（GFR） 是评估关键参数，但外源性物质（如菊粉）测量法操作复杂、成本高，仅适用于研究，临床常用血肌酐、尿素氮等指标。

（二）血肌酐测定

1. 血肌酐组成：包括外源性（饮食摄入）和内生性（肌肉代谢），机体每 20g 肌肉每天代谢产生 1mg 肌酐，主要经肾小球滤过排出，肾小管基本不重吸收且排泌量少。

2. 参考值：

• 全血肌酐：88.4～176.8μmol/L

• 血清 / 血浆肌酐：男性 53～106μmol/L，女性 44～97μmol/L

3. 临床意义：

• 肾小球滤过功能减退指标：血肌酐升高见于各类肾小球滤过功能减退，2012 年 KDIGO 指南制定 AKI 诊断标准（48h 内 Scr 上升 > 26.5μmol/L 或 > 基线 1.5 倍，尿量 <0.5ml/(kg・h) 超 6h），并依据血肌酐和尿量分级，具体如下表：

• BUN/Cr 比值意义：器质性肾损伤时，BUN 与 Cr 同时增高，比值 <10:1；肾前性氮质血症时，BUN 上升快、Cr 无明显上升，比值> 10:1。

• 特殊人群：老年人、消瘦者肌酐可能偏低，血肌酐上升时需警惕肾功能减退，建议进一步检测内生肌酐清除率。

（三）尿素氮测定

1. 原理：血尿素氮（BUN）是蛋白质代谢终末产物，经肾小球滤过排出，部分被肾小管重吸收，GFR 降低时浓度升高，可粗略评估肾小球滤过功能，但敏感性和特异性差。

2. 参考值：成年人 3.2-7.1mmol/L，婴儿、儿童 1.8-6.5mmol/L。

3. 临床意义：

• 器质性肾功能损害时 BUN 增高，但需结合其他指标判断。

• 肾前性少尿时，BUN 增高、Cr 无明显升高，比值 > 10:1，扩容后尿量增加可自行下降。

• 蛋白质分解 / 摄入过多（如高热、高蛋白饮食）会导致 BUN 增高，无 GFR 变化诊断意义。

• 肾衰竭透析充分性指标：以KT/V表示，KT/V>1.0 提示透析充分（K 为透析器 BUN 清除率，T 为透析时间，V 为 BUN 分布容积）。

（四）内生肌酐清除率测定

1. 定义：肾单位时间内清除血液中内生肌酐的能力（Ccr），可反映 GFR。

2. 参考值：成年人 80-120ml/min。

3. 测定方法：

• 标准 24h 留尿计算法：患者连续 3d 低蛋白饮食（<40g/d），第 4 天晨 8 时排空膀胱后收集 24h 尿量（加甲苯防腐），同时留血标本，公式为：Ccr (ml/min)=[尿肌酐浓度 × 每分钟尿量]/ 血浆肌酐浓度，需按体表面积（标准 1.73m²）校正。

• 4h 留尿改良法：针对 24h 留尿不便问题，采用 4h 尿液及空腹采血测定。

• 基于血 Cr 的 GFR 估算（eGFR）法：结合性别、年龄、体质量等，用 Cockcroft-Gault 公式、MDRD 公式等估测。

4. 临床意义：

• 肾小球损害的敏感指标，可用于急性肾损伤（AKI）分期、慢性肾功能障碍分期（如下表）及指导用药（调整肾代谢 / 排泄药物的剂量与间隔）。

三、尿液检查

（一）尿量

1. 参考值：成年人 24h 尿量 1000-2000ml，夜尿量 < 750ml，昼尿量与夜尿量比例（3-4）:1。

2. AKI 诊断作用与局限：

• 作用：是 AKI 诊断的主要参考指标之一。

• 局限：使用利尿药时敏感性和特异性降低；精确测量仅在 ICU 易实现；指标与分层标准不匹配，可能过度敏感；受梗阻等病理因素干扰。

（二）尿比重

1. 原理：通过检测尿比重间接评估肾脏稀释 - 浓缩功能，昼夜尿比重试验（莫氏试验）需收集 6 次昼尿（晨 8 时至晚 8 时，每 2h1 次）和 1 次夜尿（晚 8 时至次晨 8 时），测定尿量与比重。

2. 参考值：一般范围 1.010-1.025，波动范围 1.003-1.030，昼尿最高与最低比重差值 > 0.009。

3. 临床意义：

• 肾小管功能评估：浓缩功能早期受损时，夜尿量 > 750ml、昼 / 夜尿量比值降低；功能完全丧失时，尿比重固定在 1.010-1.012。

• 尿量与比重异常：尿量少且比重增高固定（如急性肾小球肾炎）、尿量多且比重 < 1.006（如尿崩症）；尿中蛋白、糖等会使比重增高，需综合分析。

（三）尿渗透压

1. 基本概念：反映尿内全部溶质微粒总数量，比尿比重更真实体现肾脏浓缩稀释功能，用于检测远端肾小管功能。

2. 参考值：禁饮后尿渗透浓度 600-1000mmol/L，尿 / 血浆渗透浓度比值（3-4.5）:1。

3. 临床意义：

• 肾浓缩功能障碍：禁饮 8h 后，尿渗透浓度 < 600mmol/L 或尿 / 血浆比值≤1。

• 少尿原因鉴别：肾性少尿时尿渗透浓度常 < 350mmol/L，提示肾脏自身功能受损。

（四）尿 β₂- 微球蛋白

1. 基本用途：检测近端肾小管功能。

2. 原理：β₂- 微球蛋白（β₂-MG）生成稳定，可自由通过肾小球滤过，99.9% 被近端肾小管重吸收，仅极少量随尿排出。

3. 参考值：成年人尿 β₂-MG<0.3mg/L，以尿肌酐校正后 < 0.2mg/g 肌酐。

（五）尿钠排泄分数（FENa）和肾衰竭指数

1. 基本概念：

• FENa：测量尿中排泄的钠占滤过钠的百分比，用于鉴别 AKI 病因（肾前性 / 肾性）。

• 肾衰竭指数：评估 AKI 的辅助指标。

2. 计算公式：

• FENa = (尿 Na / 尿 Cr) / (血清 Na / 血清 Cr) × 100%

• 肾衰竭指数 = 尿 Na / (尿 Cr / 血 Cr)

3. 临床意义：

• 肾前性 AKI：FENa<1%，肾衰竭指数 < 1。

• 肾性 AKI：FENa>2%，肾衰竭指数 > 1。

四、急性肾损伤（AKI）的生物标志物

（一）研究背景

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