1. 前言
- 指南背景：自2001年首部《心房颤动：目前的认识和治疗建议》发布以来，每3-4年更新一次，2025年首次更名为《中国心房颤动管理指南》，突出全程、综合、动态及个性化管理理念。
- 修订依据：参考2024年ESC房颤指南，纳入中国本土研究（如抗凝、导管消融、左心耳封堵、分级诊疗等），强调“中国特色”管理模式（如房颤中心建设、基层防治单元）。
- 方法学：遵循国际指南注册流程（注册号：PREPARE-2025CN618），采用GRADE分级（推荐类别Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲ，证据等级A/B/C）。
2. 定义和分类
2.1 定义
- 快速室上性心律失常，心电图表现为P波消失（代之以“f”波），R-R间期绝对不规则。
2.2 分类（按发作时程）
- 相关术语：亚临床房颤（无症状，设备检测≥30s）、房颤负荷（监测期间房颤总时间百分比）、心房心肌病（结构/电重构导致房颤进展或心衰）。
3. 流行病学及危害
3.1 流行病学
- 全球：2019年患者约5970万，患病率随年龄增长（≥60岁人群超1.8%）。
- 中国：标准化患病率1.6%（男性1.7% vs 女性1.4%），地域差异显著（中部2.5% > 西部1.5% > 东部1.1%），城乡差异不显著。
- 湖北：18岁以上患病率1.6%（城市1.8% vs 农村0.7%）。
- 上海：医保数据显示患病率0.88%，女性高于男性。
3.2 危害
- 脑卒中：风险为非房颤者4-5倍，中国患者年发生率18.8%（高于欧美），30天致残率20%、致死率25%。
- 心衰：34.8%住院心衰患者合并房颤，互为因果，增加8%全因死亡风险。
- 认知障碍：痴呆风险增加39%，与脑小血管病变、低灌注相关。
- 生活质量：mEHRA评分3-4分者日常活动受显著影响，焦虑抑郁发生率升高。
4. 筛查及预防
4.1 筛查策略
- 机会性筛查：≥65岁人群就诊时行脉搏触诊+心电图（Ⅰ类推荐，B级证据）。
- 系统性筛查：≥75岁或CHA₂DS₂-VA高危者，采用长时程心电监测（如动态心电图、可穿戴设备）（Ⅱa类，B级）。
- 方法：单导联心电图（持续≥30s确诊）、PPG设备（需12导联心电图确认）。
4.2 预防
- 可控危险因素
- 高血压：收缩压每降10mmHg，房颤风险降17%，优先ACEI/ARB。
- 糖尿病：强化降糖（HbA1c<6%），首选SGLT2i（降低18%风险），慎用磺脲类。
- 肥胖：BMI每增1kg/m²，风险增4.7%，目标BMI 20-25kg/m²。
- 限酒、治疗OSAS（21%-74%房颤患者合并OSAS）、规律运动（每周150-300分钟中等强度有氧运动）。
5. 临床评估
5.1 病史与体格检查
- 症状：心悸、乏力、气促等，采用mEHRA评分分级（1-4分，4分提示日常活动中断）。
- 体征
5.2 实验室检查
- 血常规、肝肾功能、电解质、NT-proBNP（评估心衰）、血糖/HbA1c、甲状腺功能（甲亢是常见病因）。
5.3 影像学检查
6. 管理模式
6.1 分级诊疗
- 三级医院
- 二级医院
- 基层：筛查、健康教育、长期随访（如湖北921家心律失常防治单元，年筛查2000万人次）。
6.2 房颤中心建设
- 覆盖全国946家单位，抗凝率从2017年57%提升至2024年80%，DOAC使用率89.9%，院外随访依从性69%。
6.3 基层创新模式
- 湖北
- 上海：“ACC to ABC”社区模式，数字化平台+社区医生守门人。
- 江苏：MIRACLE-AF村医模式，36个月达标率42%（常规管理组10%），降低36%复合终点事件。
6.4 患者自我管理
- mAFA软件：提高抗凝依从性，降低缺血性脑卒中/血栓、再入院风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。
7. 合并症与危险因素管理
7.1 高血压
- 目标SBP 120-129mmHg，优先ACEI/ARB（可能降低房颤复发）。
7.2 心衰
- 宽松心室率控制（静息<110次/分），推荐SGLT2i、沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂。
7.3 糖尿病
- 强化降糖（HbA1c<6%），避免磺脲类（增加房颤风险），首选SGLT2i。
7.4 生活方式
- 戒烟
- 限酒：即使少量饮酒（每日1杯）增加风险，建议完全戒酒。
- 运动：避免高强度耐力运动，推荐瑜伽、快走（每周150-300分钟）。
8. 脑卒中与血栓栓塞预防
8.1 风险评估
- CHA₂DS₂-VA评分
- 充血性心衰、高血压、糖尿病、血管疾病、年龄65-74岁（各1分）；
- HAS-BLED评分（评估出血风险）：高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血史、INR不稳定、高龄（>65岁）、药物/饮酒（各1分），≥3分需密切随访。
8.2 抗凝治疗
- 首选DOAC：达比加群（150mg BID）、利伐沙班（20mg QD）、艾多沙班（60mg QD），疗效不劣于华法林，颅内出血风险降低（Ⅰ类，A级）。
- 华法林：仅用于机械瓣或中重度二尖瓣狭窄，INR目标2.0-3.0，TTR需≥70%（Ⅰ类，B级）。
8.3 左心耳封堵
- 适应症：CHA₂DS₂-VA≥2分+抗凝禁忌/抗凝中栓塞/HAS-BLED≥3分（Ⅰ类，B级），一站式消融+封堵可减少抗凝需求（Ⅱa类，B级）。
8.4 出血管理
- 大出血：停用抗凝，依达赛珠单抗（达比加群逆转剂）、PCC（Xa抑制剂逆转），血流动力学支持。
- 重启抗凝：非大出血72小时内重启，大出血延迟4周，优先低剂量DOAC（如阿哌沙班2.5mg BID）。
9. 节律控制
9.1 目标：维持窦性心律，改善症状及预后。
9.2 复律方法
- 电复律：适用于血流动力学不稳定者，术前TEE排除血栓（Ⅰ类，B级）。
- 药物复律
9.3 导管消融
10. 心室率控制
- 目标：静息心率<110次/分（宽松控制，Ⅰ类，B级），合并冠心病者可控制<70次/分（降低全因死亡风险）。
- 药物：β受体阻滞剂（首选）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）、地高辛（心衰者）。
11. 急性房颤治疗
- 评估
- 处理
- 稳定者：控制心室率（β阻滞剂/钙通道阻滞剂），CHA₂DS₂-VA≥2分启动抗凝。
12. 特殊人群管理
- 妊娠
- 肿瘤
- CKD：CrCl 15-29ml/min者可用减量DOAC（如利伐沙班15mg QD），CrCl<15ml/min改用华法林。
13. 管理模式与展望
本指南通过整合国内外证据与本土经验，为房颤全程管理提供了系统性指导，强调规范化抗凝、节律控制及多学科协作，以降低并发症、改善患者生活质量。
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