【107】人无形体病.ppt

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一、概述

1. 别名与英文名称：又称无形体病，英文为 human granulocytic anaplasmosis（HGA）。
2. 病原体：由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum）引起，可侵染人末梢血中性粒细胞。
3. 疾病属性：急性、发热性全身性疾病，属于经蜱传播的人兽共患自然疫源性传染病。
4. 分布情况：呈世界性分布，在我国属于新发感染病。
5. 临床特点：症状非特异性，多为轻症；若误诊、误治或免疫抑制状态患者感染，可能引发严重甚至致命后果，主要表现为头痛、肌痛、全血细胞减少和血清转氨酶升高。

二、病原学特征

1. 曾用名：曾被命名为 “人粒细胞埃立克体”（human granulocytic ehrlichiosis，HE）。
2. 分类归属：经系统发育学研究，归类于无形体科、无形体属新种，2003 年正式命名为嗜吞噬细胞无形体。
3. 染色特性：革兰氏染色阴性，专性细胞内寄生菌。
4. 形态特征：呈球形、卵圆形、梭镖形等多形性，菌体平均长度 0.2～1.0μm。
5. 感染后形态：感染中性粒细胞后，以膜包裹的包涵体形式生存繁殖；吉姆萨法染色后，包涵体在胞质内呈紫色，光学显微镜下为桑葚状，每个包涵体含数个到数十个菌体，多见于感染早期血涂片。

三、流行病学

（一）传染源

1. 主要储存宿主：白足鼠、野鼠类及其他小型哺乳动物。
2. 欧洲地区储存宿主：红鹿、牛、羊等，可长期感染。
3. 宿主意义：动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件。
4. 人类宿主角色：人也是嗜吞噬细胞无形体的宿主。

（二）传播途径

1. 主要方式：蜱叮咬传播，即蜱先叮咬携带病原体的宿主动物，再叮咬人时将病原体带入人体。
2. 次要方式：直接接触危重患者或带菌动物的血液等体液，可能导致传播。

（三）人群易感性

1. 普遍易感：人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感。
2. 高危人群：接触蜱等传播媒介的人群（如森林、丘陵地区居民、劳动者、旅游者）；与危重患者密切接触，且直接接触其血液或呼吸道分泌物、防护不当的人员。
3. 免疫状态：目前尚不明确病后能否获得免疫功能。

（四）流行特征

1. 全球分布：主要分布于欧美国家，中东和亚洲也有病例报道。
2. 国内分布：地理分布与莱姆病相似，莱姆病流行区需重点关注；2006 年起，安徽、浙江、江苏、湖北等地先后发现病例。
3. 发病高峰：5～7 月，与蜱虫活动活跃及人类夏季户外活动频繁相关。

四、发病机制与病理

（一）发病机制

1. 病原体侵入：嗜吞噬细胞无形体通过蜱叮咬进入人体，经微血管或淋巴管到达相关器官。
2. 侵入方式：因无形体无菌毛、荚膜，缺乏脂多糖和肽聚糖，推测通过受体介导的内吞途径进入粒细胞。
3. 细胞功能影响：感染粒细胞后，改变细胞功能（如内皮细胞黏附、循环移动、脱颗粒及吞噬功能下降），影响宿主细胞基因转录、细胞凋亡，导致细胞因子紊乱、吞噬功能缺陷，引发免疫病理损伤。
4. 免疫应答作用：感染诱发机体免疫应答，抗无形体抗体与宿主细胞表面无形体抗原结合，介导免疫活性细胞攻击宿主细胞；细胞免疫在清除病原体的同时，也参与组织损伤。

（二）病理变化

1. 全身性改变：全身性、多器官淋巴细胞浸润，肝脏、脾脏和淋巴结单核细胞增生，外周血淋巴细胞减少。
2. 靶细胞：主要为成熟粒细胞。
3. 病原体定位：免疫组化检查发现，血液、脾脏、肺脏、肝脏等组织器官的中性粒细胞中存在嗜吞噬细胞无形体。
4. 器官损伤：感染的器官和组织会出现较明显病理改变。

五、临床表现

（一）潜伏期

5～21 天，平均 9 天。

（二）整体发病特点

1. 症状特征：临床表现非特异，多为轻度、自限性疾病。
2. 常见症状：发热、畏寒、头痛、肌痛、乏力。
3. 自限性表现：大多数患者无需抗生素治疗，30 天内所有临床症状和体征可自行消失。

（三）高危人群重症表现

老年、接受免疫抑制剂治疗、有慢性炎症性疾病或潜在恶性疾病的患者，可能出现：

1. 多器官功能损害：伴心、肝、肾等多器官功能损害，出现相应临床表现。
2. 严重并发症：如间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征，还可能继发细菌、病毒及真菌等感染。
3. 出血表现：少数患者因严重血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等部位出血。
4. 致死风险：不及时救治，可能因呼吸衰竭、急性肾衰竭等多器官功能衰竭及弥散性血管内凝血死亡。

（四）体格检查体征

患者常表情淡漠，有相对缓脉；少数患者出现浅表淋巴结肿大及皮疹。

六、实验室及其他检查

（一）血常规

1. 白细胞减少，起病后 5～7 天白细胞计数降至最低。
2. 血小板减少，严重者呈进行性减少。
3. 异型淋巴细胞增多。
4. 半数患者出现贫血。

（二）尿常规检查

可发现蛋白尿、血尿、管型尿。

（三）生化检查

1. 器官损害相关指标：合并器官损害者，起病 1 周可出现肝、肾功能异常，心肌酶谱升高。
2. 其他酶类与血糖：少数患者血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。
3. 凝血指标：部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。
4. 电解质紊乱：可有低钠、低氯、低钙等。

（四）血清学检查

1. 检测标本：需同时检测急性期和恢复期血清，仅检测急性期血清敏感性不足。
2. 检测方法：常用酶联免疫吸附法（ELISA）、间接免疫荧光抗体法（IFA）。

（五）病原学检查

1. 血涂片检查：发现中性粒细胞内特征性桑葚状包涵体，是最快速的诊断方法，但包涵体通常数量少，有时不存在。
2. PCR 检测：对全血或血细胞标本进行 PCR 检测，检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸，是早期诊断的有效方法之一。
3. 细胞培养分离：体外细胞培养分离到无形体，是确诊最可靠的方法，多采用人粒细胞白血病细胞（HL60）作为培养细胞。

七、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

结合流行病学史、临床表现、实验室及其他检查结果综合判断，确诊需依靠病原学证据。

1. 流行病学史（满足任意一项）

• 发病前 2 周内有被蜱叮咬史。
• 在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史。
• 直接接触过危重患者的血液等体液。

2. 临床表现

• 急性起病，伴持续性高热、寒战、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛。
• 可伴随恶心、呕吐、厌食、腹泻等症状。
• 个别重症病例出现皮肤瘀斑、出血，伴多器官损伤、弥散性血管内凝血等。

3. 实验室及其他检查

• 早期诊断线索：外周血白细胞、血小板减少。
• 辅助诊断依据：生化检查、血清及病原学检测结果。

4. 诊断标准

• 疑似病例：具有上述流行病学史、临床表现和血常规及生化检查结果（部分病例可能无明确流行病学史）。
• 临床诊断病例：疑似病例同时具备以下任意一项：血涂片中发现中性粒细胞内特征性桑葚状包涵体；间接免疫荧光抗体（IFA）检测急性期和恢复期血清抗体阳性。
• 确诊病例：疑似病例或临床诊断病例同时具备以下任意一项：恢复期血清抗体滴度较急性期抗体有 4 倍及以上升高；全血或血细胞标本 PCR 检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性；细胞培养分离到病原体。

（二）鉴别诊断

需与其他蜱传疾病、发热伴血白细胞及血小板降低的疾病、发热出血及酶学升高的疾病、新型布尼亚病毒感染相关疾病等鉴别，核心鉴别点围绕病原体、传播媒介、特异性症状及实验室检测结果展开：

1. 其他蜱传疾病、立克次体病：如人单核细胞埃立克体病（HME，病原体为查菲埃立克体，感染单核细胞）、斑疹伤寒（无蜱叮咬史，外斐反应 OX19 阳性）、恙虫病（有焦痂 / 溃疡，外斐反应 OXK 阳性）、斑点热（出血性皮疹，外斐反应 OX19 阳性）、莱姆病（慢性游走性红斑，病原体为伯氏疏螺旋体），需通过特异性抗体或病原学检测区分。
2. 发热、血白细胞及血小板降低的疾病：伤寒（夏秋季高发，有玫瑰疹，血培养出伤寒沙门氏菌）、血液系统疾病（无发热或低热，骨髓穿刺示细胞形态 / 增生异常）、免疫系统疾病（有特征性皮疹，自身抗体阳性），均无蜱接触史或病原学感染证据。
3. 发热、出血及酶学升高的疾病：肾综合征出血热（有五期病程，肾损害突出，特异性 IgM 抗体阳性）、登革热（热带 / 亚热带流行，伊蚊叮咬史，伴关节痛），需结合流行地区、传播媒介及特异性检测鉴别。
4. 新型布尼亚病毒感染相关疾病：新型布尼亚病毒感染致发热伴血小板减少综合征，虽部分有蜱叮咬史，但病原学检测（新型布尼亚病毒核酸 / 抗体）阳性，人无形体病相关病原学检测阴性。
5. 其他疾病：支原体感染（伴呼吸道症状，无血小板减少）、钩端螺旋体病（疫水接触史，腓肠肌剧痛）、鼠咬热（鼠类咬伤史）、药物反应（有明确用药史，停药后症状缓解），均无蜱接触史或病原学感染证据。

八、预后

1. 预后关联因素：早期诊断并开展有效病原治疗，绝大部分患者预后良好。
2. 病死率：应用有效抗生素治疗后，病死率为 1%～5%。
3. 死亡相关：死亡多发生于病程第 3 周后，死因多为多器官功能衰竭、肺或消化道大出血。

九、治疗

（一）病原治疗

1. 治疗原则：所有怀疑为人嗜粒细胞无形体病且有症状的患者，均应使用抗生素治疗（避免并发症）；需早期治疗；无症状个体不建议病原治疗。
2. 首选药物（多西环素）：

• 成人：口服，每次 100mg，2 次 / 天，疗程 10 天；必要时首剂加倍，重症患者可静脉给药。
• 儿童：10 天疗程方案适用，为减少毒性，剂量 4mg/（kg・d），分 2 次口服；病情严重、小于 8 岁且不伴莱姆病的儿童，可缩短疗程至 4～5 天（发热缓解后 3 天）。

1. 备选药物（利福平）：

• 适用人群：多西环素过敏者、妊娠患者、小于 8 岁的儿童轻症患者。
• 用法：口服，成人每次 300mg，每天 2 次；儿童 10mg/kg，每天 2 次（最大剂量每次 300mg）。
• 疗程：7～10 天。

（二）对症治疗

1. 发热患者可行物理降温；头痛、肌痛患者酌情应用解热镇痛药物。
2. 出现机会性感染时，使用相应病原体敏感的抗菌药物。
3. 糖皮质激素使用：患者使用后可能加重病情并增强疾病传染性，仅中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素治疗的前提下可适当使用。

十、预防

1. 疫情报告：确诊或疑似病例，参照乙、丙类传染病，于 24 小时内进行网络直报。
2. 具体预防措施：

• 核心措施：避免蜱叮咬（降低感染风险的主要手段）。
• 蜱叮咬后处理：发现蜱叮咬后尽快除去蜱。
• 媒介与宿主控制：控制蜱（传播媒介）及相关宿主动物。
• 患者管理：对患者的血液、分泌物、排泄物及被污染的环境和物品进行消毒处理，一般无需对患者实施隔离。

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