经典书籍学习笔记——子宫内膜异位症、播散性腹膜平滑肌瘤病、气腹
- 2026-11-12 06:32:34
经典书籍学习笔记——子宫内膜异位症、播散性腹膜平滑肌瘤病、气腹王亚飞 北医25级专硕 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是一种常见的良性雌激素依赖性疾病，指具有功能的子宫内膜腺体与间质异位生长于宫腔及子宫肌层以外的部位，好发于绝经前女性，患病率为 10%-15%。其本质是处于异常位置的正常子宫内膜组织，会对机体周期性激素变化产生应答，进而引发反复出血、慢性炎症、粘连形成、纤维化或瘢痕化，以及盆腔解剖结构扭曲。患者常表现为“3D 症状”：排便痛（Dyschezia）、痛经（Dysmenorrhea）、性交痛（Dyspareunia），可伴随不孕或生育力低下。该病会造成显著的健康损害，严重影响患者的性健康与生活质量。 盆腔子宫内膜异位症分为3种类型：1. 浅表型（盆腔腹膜、卵巢表面）：腹腔镜检查为该型的最佳诊断手段2. 卵巢型 3. 深部浸润型：病灶浸润深度达腹膜表面下 5 mm。卵巢、直肠子宫陷凹及子宫悬韧带是最常受累的部位，但子宫内膜异位病灶也可累及肠道、膀胱、腹膜、胸腔或软组织。 浅表型子宫内膜异位症患者的超声检查结果往往无异常。若存在卵巢子宫内膜异位囊肿，经阴道超声对肿块的检出与定性具有很高的敏感度，典型表现为“巧克力囊肿”，囊内呈均匀一致的细密低回声。约40% 的囊肿周边可见典型的微小强回声灶，为胆固醇沉积所致，该征象高度提示卵巢子宫内膜异位囊肿[1]。病灶可伴发含条索分隔的复杂性游离积液。偶可在盆腔腹膜表面发现微小强回声灶，但该征象并非子宫内膜异位症特有，也可见于卵巢浆液性乳头状肿瘤，因此必须结合临床综合判断；部分病例需行腹腔镜检查并行腹膜活检以排除肿瘤。对于有子宫内膜异位症病史且既往接受过手术的患者，需使用高频线阵探头扫查腹股沟管与腹壁，以排除异位子宫内膜种植灶。 
图1 子宫内膜异位症 (A)子宫内膜异位囊肿典型超声征象：混合性囊性包块（箭头），囊内均匀细密低水平回声，囊壁光整，无分隔、无实性成分 (B)子宫内膜异位囊肿囊壁可见高回声灶，伴彗星尾伪影（圆圈） 子宫内膜异位症相关卵巢癌罕见（发生率约 3%），多为低级别透明细胞型或子宫内膜样型癌。对于直径＞6 cm 的子宫内膜异位囊肿，需严密评估是否存在可疑恶性征象。CA 125检测通常参考价值有限，因子宫内膜异位症本身也可导致该指标升高。 深部浸润型子宫内膜异位症可通过经阴道超声细致检查做出诊断。尽管腹腔镜检查是深部子宫内膜异位症诊断的参考金标准，但经阴道超声是重要的替代评估手段，其操作便捷、成本低廉且为无创检查，可为需手术治疗的病例提供术前规划依据。诊断盆腔深部子宫内膜异位症的核心征象，是在子宫浆膜面、盆腔肠管或膀胱表面出现低回声的子宫内膜异位斑块。这些斑块可牵拉、粘连受累器官的管壁，彩色多普勒成像可显示病灶内血流信号。 国际深部子宫内膜异位症分析（IDEA）工作组发布了共识声明，明确了相关术语定义，并制定了标准化的报告与测量规范。超声检查操作遵循 IDEA 工作组共识确立的流程： 1. 第一步：采用耻骨上入路扫查子宫、附件，同时评估膀胱与肾脏； 2. 第二步：行经阴道超声检查，评估子宫与卵巢的活动度； 3. 第三步：识别局部压痛、卵巢固定等提示征象；随后检查者评估滑动征：经阴道探头轻施压时，直肠前壁可自由滑过宫颈后壁/阴道壁及子宫后壁； 4. 第四步：扫查盆腔前、后间室，寻找低回声结节或结构不规则病灶。 超声滑动征检查用于预测道格拉斯腔闭塞的诊断效能如下：准确率 93.0%、灵敏度 83.3%、特异度97.1%、阳性预测值 92.6%、阴性预测值 93.2%、阳性似然比 29.2、阴性似然比 0.17（P＜0.0001）。2020 年一项针对因多种指征接受超声检查人群的研究显示，纳入的 20 名女性中直肠子宫陷凹闭塞的检出率为 5.2%；在存在子宫内膜异位症体征和 症状的女性中，滑动征阴性的发生率约为无症状女性的 3 倍（10.3% VS 3.4%）。 一类常与恶性肿瘤相混淆的特殊子宫内膜异位症表现，是妊娠期子宫内膜异位囊肿蜕膜化。该现象由激素作用于异位内膜引发：子宫内膜异位囊肿及腹膜种植灶可出现增大，既往呈良性表现的囊肿内部会生成实性富血管组织。由于妊娠期无法使用静脉对比剂，磁共振检查对这类病例通常诊断价值有限，生物标志物也无法提供有效鉴别依据。因此针对这类“类肿瘤病灶”，临床处理分为两种方案：一是行手术切除（通常选择在妊娠中期实施），二是密切监测，待分娩后再重新评估。 
图2 子宫内膜异位斑块 （A）矢状切面及（B）横切面经阴道超声检查显示，乙状结肠一侧浆膜面可见低回声子宫内膜异位斑块 播散性腹膜平滑肌瘤病（LPD） 播散性腹膜平滑肌瘤病是一种相对罕见的临床疾病，以腹膜腔表面多发结节为核心特征，病灶主要由平滑肌增生形成。LPD 的表现常酷似恶性病变，但通过活检即可明确诊断。 LPD 通常为偶然检出，多在影像学检查，或腹腔镜手术、剖宫产、开腹手术、产后输卵管结扎等操作中被发现。有研究认为LPD 的病因主要存在两大基础学说：激素学说与医源性学说。医源性学说认为LPD源于子宫平滑肌瘤的医源性播散，由子宫肌瘤剔除术中的肌瘤粉碎操作所致。同时现有部分病例可能是术后子宫平滑肌瘤细胞种植引发。而激素学说则认为，女性体内高水平性激素刺激可使间充质干细胞发生化生转变，分化为肌细胞，进而形成LPD结节。有研究显示，不少LPD病例属于内源性发病，常在妊娠期或合并分泌型卵巢肿瘤时被检出[2]。临床一般采取保守治疗：若LPD 发生于妊娠期或口服避孕药使用期间，在分娩后或停用口服避孕药后，病灶可自发消退。 LPD 的恶变潜能目前尚无定论。少数个案报道显示，患者在确诊 LPD 后短期内出现恶性平滑肌肉瘤，但二者的明确关联尚未得到证实。超声检查可表现为遍布腹膜腔的多发小型低回声结节。 
图3 播散性腹膜平滑肌瘤病 （A）超声矢状切面及（B）CT 轴位图像显示，腹膜可见多发小型低回声、强化结节 气腹 CT 被认为是检出、定位并定量评估腹腔游离气体的金标准。X 线平片对游离气体的检出同样具有较高灵敏度，立位胸片甚至可显示低至1 mL的游离气体。超声通常是评估腹痛的首选影像学检查手段，因此识别腹腔游离气体是极为重要的阳性发现。 评估腹腔游离气体时，超声检查技术至关重要。需分别取患者仰卧位与大角度左后斜位进行扫查，对应重点观察上腹部与右上腹区域。仰卧位时积聚于上腹部的游离气体，在患者改为左后斜位后常移位至右上腹。 游离气体多位于壁层腹膜深面，使用线阵探头观察效果最佳；超声表现为壁层腹膜线样回声增强，常伴后方混响伪像。合并腹水的气腹患者，另一特征性超声征象为腹水中出现气泡：气泡呈微小的漂浮状强回声灶，与肠道穿孔、腹膜腔积液感染高度相关。检出游离气体后，超声常可提示潜在病因，因此需仔细扫查腹盆腔其余区域，排查炎症或肿瘤相关征象。 
图4 气腹 （A）患者仰卧位，上腹部中线矢状切面超声图像显示：壁层腹膜线样结构局部回声增强，伴游离气体所致的振铃伪像。（B）患者取左侧卧斜位，右上腹矢状切面超声图像显示：游离气体造成的腹膜线样增强区已移位至肝脏前方。（C）腹部立位正位 X 线平片证实右侧膈下存在游离气体 总结 对绝大多数患者而言，腹膜超声评估操作简便；若腹膜无异常，该检查不会显著增加整体扫查时长。重度肥胖患者及术后患者的腹膜超声评估存在一定局限性，但总体而言，多数腹膜疾病（肿瘤性或炎症性病变）均可通过超声快速检出并完成定性。不过，诊断准确率取决于检查者的病变认知水平与操作的细致程度。 腹膜疾病的诸多超声表现缺乏特异性，因此必须结合患者的临床症状、体征及实验室检查结果，对超声征象进行综合解读。若需获取积液或组织标本以明确诊断，超声可作为高效、高性价比的引导手段，同时也可用于腹膜腔积液的检出与性质评估。 超声同样是监测疾病进展与治疗反应的安全、便捷且成本相对低廉的检查手段。对于卵巢癌患者，超声（尤其是经阴道超声）是初始临床评估中不可或缺的常规检查项目。由于腹膜播散是决定患者预后与治疗方案选择的核心因素，我们建议对此类人群行超声检查时，应将腹膜腔纳入评估范围。 参考文献 【1】BENNETT G L, SLYWOTZKY C M, CANTERA M, et al. Unusual manifestations and complications of endometriosis--spectrum of imaging findings: pictorial review [J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(6 Suppl): Ws34-46. 【2】BUCURI C E, CIORTEA R, MALUTAN A M, et al. Disseminated Peritoneal Leiomyomatosis-A Challenging Diagnosis-Mimicking Malignancy Scoping Review of the Last 14 Years [J]. Biomedicines, 2024, 12(8). 【3】Burgan CM, Gabriel H. Retroperitoneal sonography. In: Diagnostic Ultrasound. 6th ed. Elsevier; 2024:606-612.
本文来自网友投稿或网络内容，如有侵犯您的权益请联系我们删除，联系邮箱：wyl860211@qq.com 。
