急诊危重患者常见危急值识别与处理[PPT]

今天我们讲一个在急诊最容易出错、也最不能出错的话题——危急值的识别与处理。危急值不是诊断结论，而是预警信号；它要求我们在限定时间内完成识别、评估、处置与记录的完整闭环。

一、制度：四道时限闸门

危急值的管理依据分三级：国家卫健委《急诊医学专业医疗质量控制指标（2024 年版）》、成人临床检验危急值专家共识，以及本院《危急值报告制度》。适用范围包括全体医护、规培学员与进修人员。

请大家记住四道闸门：检验科10 分钟内发出通知；护士接报后5 分钟内通知医生；医生15 分钟内开具处置医嘱；记录与归档当班完成。报告及时率与处置及时率均要求 100%，纳入月度质控考核。

报告路径逐级负责：检验科电话加 LIS 双重通知，护士复述确认并登记，首诊医生评估开嘱，处置受限时上级医师 15 分钟内到场，重大危急值由医务处备案。护士接报须核对四要素：项目、数值、患者、标本时间。

记录六要素缺一不可：患者信息、项目与数值、接报时间、报告人与接报人、处置措施、复评结果。记录完整率不低于 95%，漏报、迟报、记录不全均按不良事件上报。

工作中最常见的五类误区：只报告不处置；口头医嘱不复述；记录滞后于交班；处置后不复评；迷信单次数值而忽略标本因素。其中最常见的断裂点就是第四步——处置后不复评。

二、十大危急值：把阈值背下来

十项阈值覆盖电解质、血气、血液与心肌标志物：血钾低于 2.5 或高于 6.5 mmol/L；血糖低于 2.2 或高于 33.3 mmol/L；血钙低于 1.5 或高于 3.5 mmol/L；血钠低于 115 或高于 160 mmol/L；pH 低于 7.20 或高于 7.55；血红蛋白低于 50 g/L；血小板低于 30 ×10⁹/L；PT/APTT 超过上限 1.5 倍；cTnI 大于等于 0.5 ng/mL；PCO₂ 高于 70 mmHg。

其中几项必须讲透。

血钾是最致命的。低钾可致肌无力、软瘫与尖端扭转型室速；高钾则是心搏骤停风险最高的电解质紊乱，心电图表现为 T 波高尖、QRS 增宽、P 波消失。接报后要立即行 12 导联心电图——心电图改变比复测更紧急，不可为等复查而延误处置。

血糖分高低两条路径。高血糖要警惕 DKA 与 HHS，即刻三件事：补液优先，首小时 0.9% 氯化钠 1000 至 2000 毫升；小剂量胰岛素 0.1 U/kg·h 泵入，每小时降 3.9 至 6.1 mmol/L 为宜；监测电解质与血气，见尿补钾。

血钙血钠的关键在速度。低钠纠正不超过 8 至 10 mmol/24 小时，高钠下降不超过 10 mmol/24 小时，以防渗透性脱髓鞘。纠正速度本身就是安全线。

血气必须结合临床。数值尚可但呼吸疲劳趋势明显者，同样按危急处理。

血液与凝血，先找出血源。血红蛋白低于 50 g/L 先判急慢再定输血；血小板低于 20 ×10⁹/L 先评出血再设约束；凝血异常则依次切断来源、逆转治疗、4 至 6 小时复测。

识别还要守住三点：危急值不等于诊断，须回到床旁；警惕溶血致假性高钾、同侧抽血致假性低糖等标本因素；处置后按指征复评，结果写入病历。

三、处置：五步闭环

五步为接报、评估、处置、复评、归档，任一步中断即为闭环断裂。

复述确认守住信息不失真。四要素逐一核对，口头医嘱复述后执行，抢救结束 6 小时内补记。LIS 弹窗同视为正式通知，但点击确认不等于处置完成——数值念错一位小数，处置方向可能完全相反。

床旁评估按 ABCD。气道看通畅与喉头水肿，呼吸看频率、做功与血氧，循环查血压与灌注，意识用 AVPU 或 GCS。任何不稳定表现，立即启动抢救，处置优先于文书。

高钾处置四步：稳心、转钾、排钾、复评。 10% 葡萄糖酸钙 10 至 20 毫升缓慢静推稳定心肌；胰岛素加葡萄糖转移钾；利尿剂或透析排钾；1 至 2 小时复查血钾与心电图。

低血糖看意识定路径。意识清楚者口服 15 克糖、15 分钟复测；意识障碍者 50% 葡萄糖 40 至 60 毫升静推后持续静滴。目标血糖不低于 5.0 mmol/L，复测未达标前处置不停止。

特殊人群要差异应对。儿童禁用成人速查表；透析患者高钾复发风险高，钙剂加胰岛素只是买时间，应尽早联系紧急透析；抗凝患者先看末次给药时间与出血表现；孕产妇需妊娠特异性参考范围；老年患者症状不典型，可仅表现为跌倒、谵妄、纳差。先到床旁，再看数值。

升级沟通用 SBAR。例如："3 床血钾 7.1，心电图示 T 波高尖，心率 52；CKD 5 期规律透析，今日未透析；高钾致心律失常风险高；请立即到场，已给钙剂，建议联系紧急透析。"四句话，交接清楚。

四、案例与考核

第一个案例：72 岁男性，CKD 5 期规律透析，乏力就诊，血钾 7.1，T 波高尖、QRS 增宽。0 分钟接报并复述，8 分钟床旁阅图即给葡萄糖酸钙、未等复测，25 分钟启动胰岛素加葡萄糖并联系紧急透析，90 分钟透析前血钾降至 6.2，当班完成记录。启示：心电图改变时处置优先于复测，闭环完整。

第二个案例：85 岁女性，夜间血糖 1.8 报出，但护士站电话无人值守，30 分钟才获处置，期间出现抽搐。四处断点对应四项修复：电话 3 声无人接自动转手机并升级；老年低血糖默认按意识障碍路径处置；复述确认纳入必修培训；记录时限纳入护理质控日查。链条断在哪，制度就补到哪。

最后带走四个数字：三个第一时间——识别、处置、记录；十大危急值——钾糖钙钠、血气、Hb、PLT、凝血、cTnI、PCO₂；五步闭环——接报、评估、处置、复评、归档；四个时限——10 分钟、5 分钟、15 分钟、当班。

数值是冷的，但守在床旁的人是热的。多复述一遍，多看一眼心电图，多复评一次，可能就是一个人完整的一生。