PPT丨儿童血友病诊疗指南(2025)

一、血友病 A 相关推荐意见

1. 推荐意见1：对于不伴抑制物的血友病 A 患儿：（1）重型推荐开展预防治疗，并尽早开始；（2）中间型建议择期开展预防治疗；（3）轻型如曾发生关节出血（尤其已存在关节病变）和（或）危及生命的严重出血，建议评估出血原因并尽早开始阶段性、以针对出血损伤恢复为目的的预防治疗；（4）预防治疗建议选择凝血因子 Ⅷ 制剂或艾美赛珠单抗（EMI）。
2. 推荐意见2：未检测到抑制物的血友病 A 患儿应用凝血因子 Ⅷ 制剂预防治疗：（1）先前未经治疗或 <20 暴露天数（ED）的先前经治疗患儿，人血源凝血因子 Ⅷ 和重组凝血因子 Ⅷ 均可使用；>20 ED 的先前经治疗患儿，建议优先选择重组凝血因子 Ⅷ 制剂；（2）如应用重组凝血因子 Ⅷ 制剂，标准半衰期（SHL）和延长半衰期（EHL）制剂均可选用，有条件者推荐优先考虑 EHL 制剂。
3. 推荐意见3：不伴抑制物的血友病 A 患儿开展预防治疗：（1）如选择凝血因子 Ⅷ 制剂，建议综合患儿出血、关节、活动水平、生活质量等临床情况及凝血因子 Ⅷ 的个体药代动力学（PK）指标，采用个体化治疗方案；（2）如选择 EMI，建议采用基于体重的推荐方案（负荷剂量：3.0 mg/（kg・次），每周 1 次，连续 4 周；维持剂量：1.5 mg/（kg・次），每周 1 次或 3.0 mg/（kg・次），每 2 周 1 次或 6.0 mg/（kg・次），每 4 周 1 次）；对有减量需求的患儿，建议每 3~6 个月评估综合情况，基于个体 PK 参数个体化调整方案。
4. 推荐意见4：不伴抑制物的血友病 A 患儿接受凝血因子 Ⅷ 制剂预防治疗期间突发出血：建议立即提高凝血因子 Ⅷ 给药剂量或增加给药频率，使凝血因子 Ⅷ 水平达到止血目标，控制出血后恢复原方案；（1）关节、肌肉或口腔出血，建议将凝血因子 Ⅷ 活性提升至 40%~60%，持续至症状缓解；（2）危及生命的出血，建议将凝血因子 Ⅷ 活性维持在 80%~100%，治疗至出血有效控制和症状缓解。
5. 推荐意见5：不伴抑制物的血友病 A 患儿凝血因子 Ⅷ 预防治疗期间需接受有创操作或手术：建议术前 1 h 内给予凝血因子 Ⅷ 制剂；（1）三、四级手术前凝血因子 Ⅷ 活性达到 80%~100%，一、二级手术前达到 50%~80%；（2）三、四级手术后凝血因子 Ⅷ 活性 > 50%，一、二级手术后 > 30%，直至伤口愈合满意；（3）术后连续输注 7 d（三、四级手术可增至 10~14 d），每 12~24 小时 1 次（三、四级手术可提高至每 6~12 小时 1 次），并根据凝血因子 Ⅷ 活性动态调整剂量和间隔；（4）围手术期密切监测抑制物滴度变化。
6. 推荐意见6：不伴抑制物的血友病 A 患儿应用 EMI 预防治疗时：（1）非危险部位外伤或需接受微创操作、一、二级手术，可不予或酌情给予凝血因子 Ⅷ 制剂；（2）颅脑等危险部位外伤，立即应用凝血因子 Ⅷ 制剂（剂量 35~50 U/（kg・次）），并立即就医检查，再调整治疗；（3）需接受三、四级手术，围手术期额外使用凝血因子 Ⅷ 制剂（剂量 35~50 U/（kg・次）），治疗持续超过 3 d，酌情调整；（4）突发出血或微创操作、一、二级手术时出现血肿或渗血，立即应用凝血因子 Ⅷ 制剂（剂量 25~50 U/（kg・次）），酌情调整。
7. 推荐意见7：血友病 A 患儿检测到抑制物，推荐尽早开展免疫耐受诱导（ITI）清除抑制物治疗。
8. 推荐意见8：伴抑制物的血友病 A 患儿选择 ITI 清除抑制物治疗时：（1）重组凝血因子 Ⅷ 或人血源凝血因子 Ⅷ 制剂均可，首选诱发抑制物产生的凝血因子 Ⅷ 制剂；（2）低滴度或低反应性抑制物患儿，首选小剂量 ITI 方案（凝血因子 Ⅷ50 U/（kg・次），隔日 1 次或每周 3 次）；（3）高滴度或高反应性抑制物患儿，条件允许时首选中剂量（凝血因子 Ⅷ100 U/（kg・次），1 次 /d）或大剂量（凝血因子 Ⅷ200 U/（kg・次），1 次 /d）ITI 方案；（4）监测抑制物滴度变化，未达预期清除效果则调整方案；（5）条件允许或出血频繁，建议应用 EMI 预防出血及活化重组凝血因子 Ⅶ 治疗突发出血。
9. 推荐意见9：伴抑制物的血友病 A 患儿如不开展 ITI 清除抑制物治疗，推荐开展预防治疗以减少出血；推荐应用 EMI（首选）、活化重组凝血因子 Ⅶ 或凝血酶原复合物（PCC）预防。
10. 推荐意见10：伴抑制物的血友病 A 患儿突发出血：（1）推荐活化重组凝血因子 Ⅶ、PCC 或二者交替使用；应用 EMI 预防治疗的患儿，建议仅使用活化重组凝血因子 Ⅶ；无法获得活化重组凝血因子 Ⅶ 时，可谨慎采用减低剂量 PCC，密切关注血栓并发症。应用方案：①活化重组凝血因子 Ⅶ：90 μg/（kg・次），每 2~4 小时 1 次；或 270 μg/kg，单次给药；②PCC：50~100 U/（kg・次），全天不超过 150 U/kg；③交替使用：活化重组凝血因子 Ⅶ90 μg/（kg・次）和 PCC 50 U/（kg・次）（全天不超过 150 U/kg），每 3 小时 1 次；（2）低滴度或低反应性抑制物患儿，也可加大凝血因子 Ⅷ 制剂剂量，密切观察止血效果、凝血因子 Ⅷ 活性及抑制物滴度变化，及时调整治疗。
11. 推荐意见11：伴抑制物的血友病 A 患儿未应用 EMI 预防治疗，需接受有创操作或手术：建议单独或交替应用活化重组凝血因子 Ⅶ 及 PCC。
12. 推荐意见12：伴抑制物的血友病 A 患儿应用 EMI 预防治疗，需接受有创操作或手术：建议使用活化重组凝血因子 Ⅶ，给药方案根据手术或操作类型决定。
13. 推荐意见13：应用 EMI 预防治疗的血友病 A 患儿：如使用标准剂量，无需常规定期凝血监测；如减量使用、突破性出血次数增加、外科手术、联合使用凝血因子 Ⅷ 或旁路止血药物等情况，建议监测 EMI 浓度、等效凝血因子 Ⅷ 活性、凝血因子 Ⅷ 抑制物及 EMI 抗体；有条件者进行凝血酶生成试验（TGA）评估凝血能力。

二、血友病 B 相关推荐意见

1. 推荐意见14：不伴抑制物的血友病 B 患儿：（1）重型推荐开展预防治疗，且尽早开始；（2）中间型建议酌情开展预防治疗；（3）轻型如曾发生关节出血（尤其已存在关节病变）和（或）危及生命的严重出血，建议评估出血原因并尽早开始阶段性、以针对出血损伤恢复为目的的预防治疗。
2. 推荐意见15：不伴抑制物的血友病 B 患儿开展预防治疗：建议选择人血源浓缩凝血因子 Ⅸ 或重组人凝血因子 Ⅸ 制剂；如应用重组凝血因子 Ⅸ 制剂，推荐选择 SHL 或 EHL 制剂；上述制剂难以获得时可选择 PCC。
3. 推荐意见16：不伴抑制物的血友病 B 患儿应用凝血因子 Ⅸ 预防治疗：建议综合出血、关节、活动水平、生活质量等临床情况及凝血因子 Ⅸ 的个体 PK 指标，采用个体化治疗方案。
4. 推荐意见17：不伴抑制物的血友病 B 患儿应用凝血因子 Ⅸ 预防治疗，需接受有创操作或手术：建议根据手术类型，综合评估所需达到的凝血因子 Ⅸ 活性水平（一、二级手术 30%~60%、三级手术 60%~80%、四级手术 80%~100%）、凝血因子 Ⅸ 供应情况以及术中情况，个性化制订围手术期给药方案。
5. 推荐意见18：伴抑制物的血友病 B 患儿如不开展 ITI 清除抑制物治疗：推荐对存在关节病变和（或）频繁出血的患儿选择预防治疗。

三、其他相关推荐意见

1. 推荐意见19：对存在关节病变的血友病患儿：（1）推荐将关节超声作为常规关节结构评估项目，结合临床情况及配合度，酌情考虑磁共振成像检查；（2）推荐将血友病关节健康评分（HJHS）作为关节功能评估的首选工具；（3）建议至少每 6 个月进行 1 次关节超声检查和 HJHS 评估；（4）推荐尽早开展预防治疗，减少关节出血并延缓关节病变进展；（5）推荐在预防治疗保护下应用物理治疗与康复措施（如手法治疗、激光治疗和运动治疗），改善病变关节功能。
2. 推荐意见20：（1）推荐进行基因检测明确 F8 或 F9 基因致病性变异类型，协助判断疾病严重程度、抑制物风险，识别家庭成员中致病性变异携带者、指导优生优育；（2）建议基因检测前制订规范的伦理管理流程，尊重患儿自主权，维护家庭关系；并提供个性化遗传咨询，帮助家庭理解检测意义，评估并干预社会心理影响，指导后续疾病管理。