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【1650】神经系统副肿瘤综合征.ppt

2026-11-08 03:16:57

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内科疾病神经系统损害总论

核心逻辑：全身内科疾病可继发神经系统损害，神经系统也参与全身调节。心肺疾病可致脑缺血缺氧脑病；肝脏疾病可出现肝性脑病、肝性脊髓病、周围神经病；肾脏疾病引发尿毒症脑病、周围神经病、肌病；代谢紊乱、肿瘤、营养障碍同样可造成多种神经系统病变。
受累部位：病变可累及脑、脊髓、周围神经、自主神经、骨骼肌运动系统，常见症状包含头痛、头晕、意识障碍、肢体瘫痪。
诊断思路：先完成神经系统定位、定性分析；结合基础内科疾病完善辅助检查；神经损害可与原发病同期或者在病程晚期出现。
治疗原则：病因治疗联合对症治疗，兼顾原发内科疾病与神经系统并发症。

神经系统副肿瘤综合征（PNSs）概述

定义：由恶性肿瘤诱发、免疫介导的一组神经系统损害综合征；按照 2021 Graus 国际专家诊断标准，需同时满足：病变可累及神经系统任意部位、与恶性肿瘤相关、发病机制为免疫介导损伤。
流行病学：大约每 300 例肿瘤患者出现 1 例 PNSs；发病率 1.6‑8.9/100 万；小细胞肺癌是最常见相关肿瘤。
发病机制：肿瘤表达与神经组织相同或相似抗原，诱发机体产生自身抗体，分为抗神经元细胞内靶抗原抗体、抗神经元细胞表面 / 突触蛋白抗原抗体。依据合并肿瘤概率将抗体分为高风险（＞70% 合并恶性肿瘤）、中风险（30%‑70%）、低风险（＜30%）。
抗体风险分类：高风险抗体包括 Hu、CV2/CRMP5、SOX1、PCA‑2、Amphiphysin、Ri、Yo、Ma2/Ma、Tr/DNER、KLHL11；中风险抗体包括 AMPAR、GABABR、mGluR5、P/Q 型 VGCC、NMDAR、CASPR2（仅 Morvan 综合征场景）；低风险抗体包括 mGluR1、GABAAR、CASPR2（LE、Isaac 综合征）、GFAP、GAD65、LGI1、DPPX、GlyR、AQP4、MOG。
临床表现特点：多亚急性起病，数日至数周症状达到高峰，可累及中枢、周围神经系统。高危临床表型共 7 种：脑脊髓炎、边缘叶脑炎、快速进行性小脑综合征、斜视性眼阵挛‑肌阵挛综合征、亚急性感觉神经元病、胃肠道假性梗阻、Lambert‑Eaton 肌无力综合征。中危临床表型，病情快速进展，病程小于 3 个月；脑脊液或者脑脊髓 MRI 可见炎性证据；可检出神经元特异性抗体；排除其他病因，可合并或不合并肿瘤。
辅助检查：血清、脑脊液副肿瘤神经抗体检测；脑脊液可见细胞数轻度增多，蛋白、IgG 轻‑中度升高；神经影像学多数正常或者非特异性改变，部分边缘叶脑炎、副肿瘤小脑变性存在特征影像；彩超、PET‑CT 开展肿瘤筛查。
2021 国际专家组评分诊断系统：评分项目，高危临床表型 3 分，中危临床表型 2 分；高风险抗体 3 分，中风险抗体 2 分，低风险 / 抗体阴性 0 分；找到相关肿瘤 4 分，未发现肿瘤随访＜2 年得 1 分，未发现且随访＞2 年 0 分。诊断分层，≥8 分为确诊 PNS（需要找到恶性肿瘤）；6‑7 分为很可能 PNS；4‑5 分为可能 PNS；≤3 分为非 PNS。
治疗原则：抗肿瘤治疗，尽快处理原发肿瘤；免疫治疗，糖皮质激素、血浆置换、大剂量静脉免疫球蛋白；对症治疗，抗癫痫、神经保护等。

中枢神经系统副肿瘤综合征

副肿瘤性小脑变性 PCD：相关肿瘤多见小细胞肺癌，也可见卵巢癌、乳腺癌、霍奇金淋巴瘤，成年女性多见。亚急性起病，快速进展小脑损害，步态不稳常为首发，伴随躯干肢体共济失调、构音障碍、眩晕、眼震，自发缓解少见。影像学早期正常，晚期小脑萎缩；脑脊液淋巴细胞轻度升高，蛋白、IgG 升高，寡克隆区带可阳性。相关抗体抗 Yo、抗 Hu、抗 CV2/CRMP5、抗 Tr。治疗以处理原发肿瘤为基础，联合激素、IVIG、血浆置换、免疫抑制剂，整体预后较差。
副肿瘤性脑脊髓炎 PEM：多部位中枢灰质受损，常合并副肿瘤性感觉神经元病。临床表现可出现皮质脑炎局灶癫痫、边缘叶脑炎、脑干脑炎眼球运动障碍、小脑共济失调、脊髓炎上下运动神经元损害、自主神经功能障碍，中枢通气障碍可致死。多部位同时受累命名 PEM，单一部位突出损害单独命名。最常见关联小细胞肺癌，相关抗体抗 Hu、抗 CV2/CRMP5。
副肿瘤性边缘叶脑炎 PLE：病变累及海马、杏仁核、岛叶、扣带回边缘系统；急性或亚急性起病。单纯型表现近记忆下降、定向障碍、精神异常、癫痫；复合型合并脑干、小脑、脊髓、后根神经节损害。MRI70‑80% 可见双侧或单侧内侧颞叶 T2WI、FLAIR 高信号；脑电图颞叶慢波或尖波；脑脊液淋巴细胞轻度升高。相关抗体抗 Hu、抗 Ma2、抗 GABABR、抗 AMPAR。需要与病毒性脑炎、桥本脑病鉴别；抗肿瘤、免疫调节联合对症治疗，预后和原发肿瘤密切相关。

周围神经系统副肿瘤综合征

概述：可发生于肿瘤任意阶段；肿瘤晚期周围神经损害容易被化疗药物神经毒性掩盖；肿瘤早期出现者进展迅速，可复发‑缓解；神经活检可见炎性浸润、轴索丢失、脱髓鞘。
副肿瘤性感觉神经元病 PSN：经典 PNS 亚型，常合并副肿瘤脑脊髓炎，多关联小细胞肺癌，抗 Hu 抗体最常见；损伤靶点为脊髓后根神经节。中老年女性多见，亚急性起病，神经症状可早于肿瘤。首发振动觉、关节位置觉丧失，不对称肢体疼痛麻木，逐步进展至近端、躯干、面部；深感觉损伤突出，肌力相对保存，腱反射消失；晚期严重感觉性共济失调、假性手足徐动，可伴随自主神经损害。肌电图感觉电位明显异常，运动神经相对保留；脑脊液蛋白升高，淋巴细胞轻度增多；血清脑脊液可检出抗 Hu、CV2/CRMP5、Amphiphysin 抗体。血浆置换、激素、IVIG 仅短期改善，切除原发肿瘤可延缓病程，整体预后差。
亚急性运动神经元病 SMN：少见，多伴淋巴瘤、骨髓瘤；常在肿瘤缓解稳定期出现，病理以脊髓前角、延髓运动核非炎性退行性改变为主。亚急性进展上下运动神经元损害，下运动神经元损害突出，双下肢无力肌萎缩、肌束震颤，感觉障碍轻微。肌电图可见失神经电位；脑脊液多数正常，部分蛋白轻度升高，以抗 Hu 抗体多见。无特效治疗，部分患者病情可稳定甚至好转。

神经肌肉接头副肿瘤综合征

概述：免疫介导的接头功能障碍，Lambert‑Eaton 肌无力综合征 LEMS 为代表性疾病，病变位于突触前膜，乙酰胆碱释放减少。
LEMS 病因：约三分之二病例伴发肿瘤，其中 80% 以上为小细胞肺癌；抗体攻击突触前膜 P/Q 型电压门控钙通道，造成乙酰胆碱释放不足。
临床表现：中年男性多见；三大主征，下肢近端无力为首发，由下向上进展；短暂用力后肌力增强，持续收缩再次疲劳；腱反射减弱或消失；半数存在口干、便秘、阳痿等自主神经症状，颅神经肌肉大多不受累。
辅助检查：肌电图基础 CMAP 波幅降低；高频重复电刺激 CMAP 升高＞100%，低频刺激波幅递减。血清 AChR 抗体阴性；P/Q 型‑VGCC 抗体阳性；小细胞肺癌相关病例 SOX1 抗体阳性率高。肿瘤筛查胸部 CT、PET‑CT，初次阴性需要随访至少 2 年，每 3‑6 个月复查。
鉴别诊断：与重症肌无力鉴别，LEMS 病变突触前膜，下肢近端起病，高频刺激波幅递增；重症肌无力突触后膜，眼肌多最先受累，高频刺激无递增，AChR 抗体阳性。
治疗：积极抗肿瘤；首选 3,4‑二氨基吡啶；溴吡斯的明效果有限可联合使用；慎用钙通道阻滞剂；血浆置换单药效果有限，可联合免疫治疗；患者死亡多源于原发恶性肿瘤。