学习笔记:《腹壁疝修补术男女结局比较》

原文标题是 Comparison of Outcomes Between Men and Women Undergoing Ventral Hernia Repair，这里译作《腹壁疝修补术男女结局比较》。文章由Breeding等发表于JAMA Surgery，2026年10月28日在线发表，doi:10.1001/jamasurg.2026.5042。

一、问题和背景

文章要回答的问题是：接受腹壁疝修补术（ventral hernia repair，VHR）的女性和男性，在短期临床结局、3年复发以及患者报告结局上是否存在差异。

作者在背景里交代了几层理由。女性在VHR人群中占相当比例，常超过一半。既往证据提示男女在基线风险、手术方式和术后结局上可能不同，比如女性BMI更高、糖尿病更多、既往腹部手术更多、术前疼痛更多、再入院和伤口并发症更高。既往ACHQC分析还发现，切口疝修补中男女的手术管理存在差异，女性更常接受微创方式，补片使用、肌筋膜释放和retromuscular补片放置相对较少。但作者指出，这些治疗差异是否与术后并发症、复发和患者报告结局差异相关，仍不清楚。与NIS、NSQIP这类宽泛数据库相比，ACHQC是疝专病登记，能提供更细的疝特征、术式、纵向复发和患者报告结局，因此作者选择在同一个大型疝专病队列里比较男女结局。

二、研究设计与方法

这是一项队列研究，数据来自Abdominal Core Health Quality Collaborative，简称ACHQC。ACHQC是一个前瞻性、多机构、自愿参与的国际疝质量改进登记，收集术前、术中、术后数据，包括患者特征、疝特征、术后并发症、复发、再手术和患者报告结局，并有数据质量保证流程和协作治理。纳入时间是2012年1月至2023年12月，随访至3年。原文写数据分析时间为2026年5月至9月。Vanderbilt University Medical Center的IRB（编号180247）认定该研究不属于45 CFR 46.102(f)(2)下的人体受试者研究，使用去标识登记数据，无需知情同意。研究报告遵循STROBE规范。

纳入对象是成人，接受择期VHR，包括切口疝、上腹疝和脐疝，ACHQC有记录。还要求术后伤口分类为清洁，无造口，无计划同时行产科或妇科手术，并有完整30天随访。研究人群和排除标准见Supplement 1的eFigure。

暴露因素是性别，女性对男性。主要结局是30天伤口并发症，包括手术部位感染（SSI）、手术部位发生（SSO）、需要程序干预的SSO（SSO-PI），以及再入院和住院时间。原文列出的SSO包括非愈合切口、皮肤或软组织缺血、血清肿、血肿、感染合成补片和肠皮瘘。次要结局包括30天、1年、2年和3年的实用性复发，基线、30天和1年的HerQLes生活质量评分和PROMIS疼痛T分，30天再手术，以及1年的SSI、SSO、合成补片感染和死亡。

实用性复发的定义是复合算法，包含三个域：患者报告复发、临床检查、影像学评估。三个域中至少两个阳性即判定复发；横断面影像发现复发即视为确定复发，即使患者报告或临床检查阴性。

统计方面，连续变量用Wilcoxon秩和检验，也就是Mann-Whitney U检验；分类变量用Pearson χ²检验。多因素logistic回归评估性别与30天SSO、SSI、SSO-PI以及1年复发的关联，每个二分类结局单独建模。调整变量是预先设定的，包括年龄、BMI、种族（白人和其他种族及族裔）、糖尿病、吸烟、复发疝状态、疝宽、疝长、手术方式（开放、腹腔镜、机器人）、ASA分级、补片使用及位置（无补片、Sublay、Onlay、Inlay）、疝类型（脐疝、上腹疝、切口疝）和是否伴随手术。缺失率低于0.05%，只纳入完整病例；报告调整OR和95%CI，用稳健标准误计算CI；统计软件为R 4.4。作者还按疝类型做了亚组分析。

三、研究人群和基线特征

共纳入31358例，女性14303例，占45.6%；男性17055例，占54.4%；切口疝18726例，占59.7%。

女性比男性年轻，平均年龄55.0岁（SD 14.6）对56.5岁（SD 13.0），P<.001。女性BMI更高，32.1（7.6）对31.7（5.9），P=.007。女性糖尿病更多，2509例（17.5%）对2579例（15.1%），P<.001。女性吸烟更少，1427例（10.0%）对1913例（11.2%），P<.001。女性在学术机构接受手术的比例更高，9477例（66.3%）对10146例（59.5%），P<.001。

女性术前疝更复杂。复发疝4006例（28.0%）对3467例（20.3%），P<.001；切口疝10304例（72.0%）对8422例（49.4%），P<.001；上腹疝1103例（7.7%）对1005例（5.9%），脐疝2896例（20.2%）对7628例（44.7%），P<.001。女性疝宽6.23 cm（5.61）对5.14 cm（5.58），疝长8.98 cm（8.06）对7.10 cm（7.89），均P<.001。女性既往组件分离408例（2.9%）对327例（1.9%），既往开放腹1164例（8.1%）对963例（5.6%），既往腹壁SSI 1192例（8.3%）对1075例（6.3%），既往MRSA感染190例（1.3%）对136例（0.8%），均P<.001；既往补片感染349例（2.4%）对293例（1.7%），P=.31，无差异。

在可获得欧洲疝学会分类的切口疝患者中，女性更常累及M2上腹、M4脐下和M5耻骨上中线区，男性更常累及M3脐部；女性更少只累及一个中线区，更多累及两个或三个中线区，见Supplement 1的eTable 2。

手术方式和术中特征也有差异。开放手术女性8550例（59.8%）对男性11130例（65.3%）；腹腔镜1866例（13.0%）对1846例（10.8%）；机器人3887例（27.2%）对4079例（23.9%），P<.001。女性使用补片更多，12337例（86.3%）对14173例（83.1%），P<.001；补片更大，补片长20.4 cm（11.2）对17.4 cm（11.78），补片宽17.4 cm（10.3）对15.2 cm（10.64），均P<.001。女性组件分离更多，5366例（37.5%）对4656例（27.3%）；外斜肌释放366例（2.6%）对262例（1.5%），P=.02；皮下皮瓣2278例（15.9%）对2121例（12.4%）；伴随手术1654例（11.6%）对1502例（8.8%），均P<.001。伴随手术中整形手术女性1025例（7.2%）对男性636例（3.7%），P<.001。

四、主要结果

30天结局方面，女性伤口并发症和再入院更高。SSO加感染的复合结局女性1564例（10.9%）对男性1476例（8.7%），P<.001；SSO女性1323例（9.2%）对1286例（7.5%），P<.001；SSI女性370例（2.6%）对284例（1.7%），P<.001；SSO-PI女性517例（3.6%）对434例（2.5%），P<.001；再入院女性483例（3.4%）对428例（2.5%），P<.001；住院时间女性2.1天（5.3）对男性1.4天（2.9），P<.001。

但再手术没有统计学差异，女性163例（1.1%）对男性156例（0.9%），P=.06；死亡也没有差异，17例（0.1%）对19例（0.1%），P>.99。血清肿无差异，741例（5.2%）对731例（4.3%），P=.729。血肿男性更高，女性100例（0.7%）对男性165例（1.0%），P<.001。合成补片感染无差异，10例（0.1%）对7例（0.04%），P=.67。肠皮瘘2例（0.01%）对4例（0.02%），P=.66。其他30天事件中，女性肺栓塞57例（0.4%）对40例（0.2%），P=.01；尿路感染91例（0.6%）对37例（0.2%），P<.001；男性心肌梗死更高，女性5例（0.03%）对男性18例（0.1%），P=.03；卒中、DVT、脓毒症、心脏骤停、急性肾衰、肺炎、呼吸衰竭需插管等没有显著差异。

原文特别指出，血清肿是SSO最常见的组分，但它的发生率没有性别差异；女性SSO更高主要由非愈合切口和皮肤或软组织缺血驱动。非愈合切口女性80例（0.6%）对男性47例（0.3%），P=.006；皮肤或软组织缺血女性52例（0.4%）对男性27例（0.2%），P=.009。

随访率总体不高。1年随访6463例，占20.6%；2年4891例，占15.6%；3年3504例，占11.2%。1年时女性随访率更高，3098例（21.7%）对3365例（19.7%），P<.001。1年时SSI、SSO、合成补片感染和死亡均无显著差异：SSI女性10例（0.3%）对男性12例（0.4%），P=.69；SSO女性41例（1.3%）对男性35例（1.0%），P=.83；合成补片感染女性0例对男性2例（0.1%），P=.42；死亡女性1例（0.03%）对男性0例，P>.99。

复发方面，30天女性16例（0.1%）对男性28例（0.2%），P=.28；1年女性389例（12.6%）对男性393例（11.7%），P=.30；2年女性444例（19.3%）对男性406例（15.7%），P<.001；3年女性351例（20.9%）对男性320例（17.6%），P=.01。也就是说，1年内复发没有差异，2年和3年女性更高。

患者报告结局方面，女性基线更差，但改善幅度更大。HerQLes生活质量评分越高越好：基线女性44.3（28.3）对男性54.9（28.4），P<.001；30天女性58.2（28.8）对男性66.0（27.3）；1年女性75.5（26.3）对男性81.2（23.6）。基线到30天变化，女性增加12.2（29.0）对男性增加9.3（28.4），P<.001；基线到1年变化，女性增加32.3（30.6）对男性增加28.1（30.3），P<.001。PROMIS疼痛T分越高疼痛越重：基线女性46.7（10.0）对男性42.56（9.6），P<.001；30天女性45.9（8.9）对男性42.9（8.4）；1年女性38.5（9.5）对男性36.3（8.1）。基线到30天变化，女性下降0.2（3.2）对男性上升0.2（3.0），P<.001；基线到1年变化，女性下降2.2（3.2）对男性下降1.7（2.9），P<.001。原文的意思是，女性基线生活质量和疼痛更差，但30天和1年改善幅度更大；不过1年时女性的绝对评分仍低于男性，HerQLes更低、疼痛分更高。

多因素分析里，女性对男性调整后：SSO的OR为0.94，95%CI 0.86-1.03，不显著；SSI的OR为1.40，95%CI 1.17-1.67，显著；SSO-PI的OR为1.21，95%CI 1.04-1.40，显著；1年复发的OR为0.89，95%CI 0.75-1.07，不显著。按疝类型做亚组分析，切口疝中女性SSI的OR为1.40（1.17-1.67），SSO-PI的OR为1.21（1.04-1.40），均显著；上腹疝和脐疝中不显著。

表5还报告了其他调整变量的关联。BMI与SSO、SSI、SSO-PI正相关，OR大约在1.03到1.04。糖尿病与SSO（OR 1.21）、SSI（OR 1.35）、SSO-PI（OR 1.36）相关。吸烟与SSO（OR 1.32）、SSO-PI（OR 1.24）、复发（OR 1.31）相关。复发疝与SSO（OR 1.13）、SSI（OR 1.46）、SSO-PI（OR 1.46）相关。疝宽和疝长与多个结局相关。腹腔镜和机器人相对开放，SSI和SSO-PI显著更低，但1年复发更高，腹腔镜OR 1.69，机器人OR 1.46。ASA分级越高，SSO、SSI、SSO-PI越高。Sublay和Onlay补片与SSO、SSO-PI更高相关；Sublay与1年复发更低相关，OR 0.48。脐疝相对切口疝，SSO更低（OR 0.48），复发更低（OR 0.45）。

五、作者讨论和结论

作者认为，女性VHR患者术前疝更复杂，表现为切口疝、复发疝、更大疝和更多既往腹壁复杂病史；切口疝EHS分区还显示女性更常累及上腹、脐下、耻骨上及多个中线区。术后30天，女性伤口并发症和再入院更高。调整后女性仍独立关联SSI和SSO-PI，说明已测量的疝复杂度和手术因素不能完全解释这些差异。作者提出，未测因素、治疗模式差异和术式选择差异都可能贡献，但观察性设计不能判定因果。作者在讨论中引用既往ACHQC工作：倾向匹配后，女性更可能接受微创，补片使用、肌筋膜释放和retromuscular补片放置更少。这里要注意，这是作者引用的既往分析，不是本文表1的直接结论；本文表1里女性补片使用和组件分离反而更高，两者不要混在一起读。

作者还指出，1年临床结局和复发相似，但2年和3年女性复发更高；这补充了纵向数据，但随访率低限制解释。女性基线患者报告结局更差，但改善更大；既往研究也提示女性是VHR后1年生活质量更差和疼痛更高的危险因素，疼痛与性别的关联在切口疝亚型中可重复。作者也引用了与本文2年和3年复发方向不完全一致的既往研究，说明这一块证据并不整齐。

原文结论是：这项ACHQC登记分析显示，女性VHR患者术前疝表型更复杂，早期伤口并发症和1年后观察到的复发更高，同时在患者报告结局上有显著改善。结合既往关于手术管理性别差异的证据，这些发现扩展了对VHR在表现、治疗和术后结局上性别差异的理解。鉴于纵向随访的局限和对切口疝病因及特征更细信息的需求，这些发现可为未来性别特异风险分层和术后监测研究提供信息。

六、原文明确列出的局限

原文列出的局限包括：ACHQC是自愿、术者录入的登记，存在选择偏倚，随访也可能因患者不同而不同；随访率低，1年20.6%，2年15.6%，3年11.2%，2年和3年复发及患者报告结局的解释受限；缺失数据和失访可能影响估计，无法排除随访相关选择偏倚，作者补充说有和无完整30天随访的患者在性别、种族、BMI、复发疝状态和疝分级上大致相似，但部分疝和手术特征有差异；种族构成中超过80%为白人，虽然与其他VHR队列相近，但少数族裔可能代表性不足，外推需谨慎；观察性研究存在混杂，虽然调整了关键患者、疝和手术因素并按疝类型分层，但未测的外科医生和医院特征、技术差异、社会经济因素仍可能贡献；研究跨度十余年，VHR技术随时间变化，调整部分手术因素也不能完全排除时间趋势；亚组和长期分析事件数少，罕见终点精度有限。

七、点评

这篇文章的优点比较实在。样本量大，31358例，来自ACHQC疝专病登记，比NIS、NSQIP这类宽泛数据库能提供更细的疝特征，比如疝宽、疝长、EHS分区、补片位置、组件分离技术等，也有纵向复发和患者报告结局。结局维度比较全，同时看30天伤口并发症、再入院、住院时间、1年、2年、3年复发、HerQLes和PROMIS，把临床结局和患者报告结局放在同一个队列里，比只报并发症或只报复发的研究完整。统计调整变量预先设定，按疝类型分层，能看出女性SSI和SSO-PI的关联主要由切口疝驱动，这是有价值的异质性分析。结果报告也比较老实，没有把女性结局说成全面更差，明确报告再手术、死亡、血清肿、补片感染没有差异，1年复发没有差异，女性患者报告结局改善幅度更大但1年绝对分仍低。这种不粉饰的写法值得学习。

但方法学上需要警惕的地方也不少。最硬的问题是失访。1年随访率20.6%，2年15.6%，3年11.2%。2年女性19.3%对男性15.7%、3年20.9%对17.6%的差异，是在还能被随访到的人中观察到的。失访很可能不是随机的，症状多的人可能更愿意回来复查，也可能相反，因此这些复发率既不能代表全体，也不能排除信息性删失偏倚。作者在局限里承认了，但讨论里仍把2年和3年复发差异作为主要发现之一，读者自己要把随访率这个前提牢记在心。而且2年和3年复发差异是未调整的观察性比较，多因素模型只做了1年复发，证据等级低于1年复发的调整OR。

其次是观察性设计带来的残余混杂。女性基线疝更复杂，切口疝72.0%对49.4%，复发疝28.0%对20.3%，疝更大，虽然多因素调整了疝宽、疝长、疝类型和复发状态，但复杂度很难用几个变量完全捕捉，粘连、既往感染、组织质量、缺损解剖、术者经验等都可能残留。调整后女性SSI的OR 1.40、SSO-PI的OR 1.21仍显著，作者说不能完全由已测因素解释，这个措辞是谨慎的；但不能反过来读成女性性别本身导致SSI。更合理的理解是，性别是未测风险剖面、治疗模式和监测强度的标记。

第三，结局判定没有集中裁定。SSO、SSI和复发由各中心按登记定义录入，没有中央盲法裁定。如果女性患者术后被更密切监测，或者更常被判定为非愈合切口、皮肤缺血，就可能产生判定偏倚。原文没有讨论监测偏倚，这是可以提出的问题。表2里总SSI的P<.001，但浅表SSI、深部SSI和器官腔SSI的P值分别是不显著的，原文没有解释这种不一致，引用总SSI时要注意。

第四，多重比较问题。文章做了大量比较，表1、表2、表3、表4、表5还有亚组，没有明确说对多重检验做校正。单个P<.05的发现，比如肺栓塞P=.01、心肌梗死P=.03、尿路感染P<.001，应视为探索性，不宜过度解读。主要结局的P<.001相对稳，但亚组和长期复发分析事件数少，CI宽，解读要保守。

第五，缺失数据处理比较简单。原文说缺失率低于0.05%，只纳入完整病例。低缺失率下完整病例分析通常可以接受，但这是总体缺失率还是逐变量缺失率，原文没有完全展开；而且失访不等于变量缺失，前者是本文更大的问题。

第六，时间跨度十余年。2012年到2023年VHR技术变化很大，机器人、retromuscular、TAR、补片选择都在变。作者说调整了手术因素，但术式选择本身可能随时间变化并与性别相关，时间趋势难以完全控制。

第七，性别是二分类变量。登记只记录女和男，没有性别认同、激素暴露、绝经状态等信息。把sex当二分类变量分析是登记研究的现实限制，但解释时应避免本质化。

第八，患者报告结局的临床意义要谨慎。女性HerQLes基线44.3对男性54.9，1年75.5对81.2；女性改善32.3对男性28.1。改善幅度差异有统计学意义，但1年时女性绝对分仍低于男性。文章说女性获得更大改善，这是对的；但不能忽略女性1年时仍更差这个绝对水平。患者报告结局随访率也低，选择偏倚同样存在。

总的看，这是一项数据源好、样本量大、结局维度全、结果报告比较老实的登记队列研究。它清楚地展示了女性VHR患者术前更复杂、早期伤口并发症更高、2年和3年观察性复发更高、患者报告结局改善更大。但由于失访严重、观察性残余混杂、结局无集中裁定、多重比较未校正，其结论应定位为支持性别特异风险分层和咨询的假设生成证据，而不是因果结论。临床上可以用来提醒女性VHR患者术前更常见切口疝、复发疝、更大疝和复杂腹壁病史，术后30天伤口并发症和再入院风险更高，应加强术前优化和术后伤口监测；同时可以告诉患者，女性基线生活质量和疼痛更差，但术后改善幅度明显。2年和3年复发差异因随访率太低，不宜直接写进患者教育材料作为确定结论，更适合作为需要更长期随访的研究信号。