《伤寒论》第23条学习笔记-桂枝麻黄各半汤
- 2026-11-05 00:17:05
一、原文
【原文】 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自 可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚， 不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗 出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 |
二、词解
1. 如疟状：发热恶寒交替发作，一日二三度发，状似疟疾之寒热往来，然非真疟。为邪正交争于表、营卫出入不利所致。
2. 热多寒少：发热多于恶寒。提示邪气郁遏偏于阳分，有化热之趋势，然病位仍在太阳之表。
3. 清便欲自可："清"通"圊"，指排便；欲自可，言大小便尚属正常。说明里气调和，邪未入里传变。
4. 脉微缓：微为邪气已衰，缓为正气来复，二脉并见，乃邪退正复、病将自愈之征。
5. 阴阳俱虚：误治伤正后，表里阴阳气血皆不足之谓。此处专指邪已衰而正亦虚，不可再行汗、吐、下。
6. 面色反有热色：面色微红而有热象。为阳气怫郁于表、不得宣散之表现。"反"字提示此非欲愈之佳兆。
7. 身必痒：汗出不彻，邪气郁于肌表，卫气疏布不利，风邪留滞肌腠所致。
三、病机分析
太阳病得之八九日，正气渐复，邪气渐衰，正邪交争于表，故见如疟状之发热恶寒。本条以脉证为纲，论述三种转归：
（1）欲愈之候：脉微缓——微者邪衰，缓者正复，正胜邪却，病将自愈，无需用药；
（2）虚损之候：脉微而恶寒——邪虽衰而正亦虚，阴阳俱不足，此时不可再行发汗、攻下、涌吐，犯之则虚其所虚；
（3）未解之候：面色反有热色、身痒——邪气未尽，郁于肌表，阳气怫郁不得外达。此非正虚，乃表郁不彻，宜微发其汗。
三者之中，前两者不治，后者方治——治亦不过"小汗"而已，可见仲景辨证之精细。
四、方药组成与方义
桂枝麻黄各半汤方
桂枝一两十六铢（去皮） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（去节）各一两 大枣四枚（擘） 杏仁二十四枚（汤浸去皮尖及两仁者）
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。
方义
本方即桂枝汤与麻黄汤各取其半、合而小制。桂枝汤调和营卫、解肌祛风，麻黄汤开腠发汗、宣肺透邪；两方合用，剂量轻微，旨在"小发其汗"，使表邪从微汗而解，又不致过汗伤正。
合方之妙，详见下节思辨。
五、【重点思辨】为什么用桂枝麻黄各半汤？
【核心问题】 邪郁在表，为何不单用桂枝汤，亦不单用麻黄汤，而必以二方各半合之？ |
1. 病机定位：表郁不彻，营卫不和
本条"未解"之病机，是邪气留恋肌表、汗出不彻，阳气怫郁不得外达。其特点有三：邪轻、正亦不盛、郁而不重。面有热色而身痒，正是"欲汗不得汗"之象。
2. 单用一方，皆有不宜
（1）单用桂枝汤：桂枝汤本为解肌和营之剂，发汗力弱，须啜粥温覆方能取汗。今表邪郁闭、腠理不开，桂枝汤力不足以开表透邪；
（2）单用麻黄汤：麻黄汤为峻汗之剂，发汗力猛。今邪势已减、正气不充，若用峻汗，必致过汗伤正，甚至转成阴阳俱虚之变。
3. 各半合方：量小而力专
桂枝汤合麻黄汤，各取其半，剂量极轻——桂枝、芍药、生姜、甘草、麻黄各一两，杏仁仅二十四枚，大枣四枚。如此则：
（1）发汗之力介于两方之间，微汗透邪而不伤正；
（2）既开表闭以散邪，又和营卫以调内，表里兼顾；
（3）药少量轻，邪轻之证正宜轻剂，所谓"治上焦如羽，非轻不举"。
4. 辨证
用各半汤之关键：面有热色、身痒而脉不沉不紧、无汗而欲汗。若见脉微恶寒（阴阳俱虚），则各半汤亦不可用，此即本条三层次辨证之精义。
六、辨证要点
1. 病程：太阳病得之八九日，病势已缓；
2. 热型：如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发；
3. 里和无病：其人不呕（邪未入少阳）、清便欲自可（邪未入阳明）；
4. 三种转归辨证眼目：
——脉微缓：邪退正复，欲愈，不药而愈；
——脉微而恶寒：阴阳俱虚，禁汗、吐、下三法；
——面色反有热色、身痒：阳气怫郁，表邪未解，宜桂枝麻黄各半汤。
七、类方鉴别
方名 | 组成特点 | 病机 | 主症 |
桂枝汤 | 桂枝+芍药+姜枣草 | 营卫不和 | 发热恶风， 汗出，脉浮缓 |
麻黄汤 | 麻黄+桂枝+杏仁+甘草 | 表寒闭郁，卫阳被遏 | 无汗身痛， 恶寒重，脉浮紧 |
桂枝麻黄各半汤 | 二方各半，小量合方 | 邪郁表闭，营卫不和，邪轻正不盛 | 如疟状，热多寒少 ，身痒，脉微 |
八、临床应用拓展
1. 感冒迁延不愈：表邪未尽、余邪留恋，发热恶寒轻作、汗出不彻者；
2. 荨麻疹、皮肤瘙痒：风寒束表、营卫不和、邪郁肌腠者，本方加减有验；
3. 汗出不畅之身痒：发热微恶寒而身痒，属"不能得小汗出"者；
4. 使用要点：邪轻、表郁不重、正气无明显虚损者宜之；若脉微恶寒之阴阳俱虚证，禁用。
九、关联条文与辨证层次
第25条：服桂枝汤大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形似疟、一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
——同为"合方微汗"之例，但彼为大汗后邪微，此为本证邪轻而表郁，皆体现"小制其量、微发其汗"之法。
第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少……脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
——同为"热多寒少"，然越婢一汤兼清里热，各半汤纯开表郁；一含石膏，一不用石膏，层次分明。
由第23条可见仲景辨证之精微：同为表证，须辨邪之轻重、正之虚实，而后定汗法之峻缓。
十、小结
本条以"如疟状、热多寒少"为主症，以脉为纲分出三层转归：脉微缓者欲愈而不治，脉微恶寒者阴阳俱虚而禁汗吐下，面有热色、身痒者表郁未解而宜小汗。桂枝麻黄各半汤以二方各半、量小而合，微发其汗、调和营卫，正合"邪轻正不盛"之病机。此条与第21条同示经方制方之精——去一味、合一方，皆因证而立，随证而变。
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