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• 教学目标
• 基础层：掌握脑梗死典型临床表现、NIHSS 评分规范操作、头颅 CT 早期缺血征象判读、TOAST 病因分型框架；能够独立完成急性卒中首诊评估与 FAST 筛查。
• 提升层：结合发病时间、NIHSS、ASPECTS、大血管闭塞情况，判断静脉溶栓、机械取栓适应证和禁忌证，完成再灌注治疗知情同意沟通。
• 拓展层：熟悉急性期出血转化、恶性脑水肿的识别和处理；掌握房颤相关卒中抗凝 “1‑2‑3‑4 日规则”；依据病因分型制定个体化二级预防方案。
• 病例汇报要点与修正
• 病例：67 岁男性，突发左侧肢体无力伴言语含糊 1.5 小时，家属目击发病，最后正常时间明确；既往高血压 12 年、2 型糖尿病 8 年、吸烟 40 年。查体神清、构音障碍，左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力 1 级、左下肢肌力 2 级，左侧巴氏征阳性，NIHSS12 分；血糖 8.2mmol/L，血压 168/96mmHg；急诊头颅 NCCT 未见颅内出血，ASPECTS9 分；后续 CTA 提示左侧大脑中动脉 M1 段闭塞，CTP 提示梗死核心 25mL，低灌注 110mL，不匹配比 4.4，符合 DAWN/DEFUSE‑3 标准。
• 病例汇报必纠要点：必须写明精确的最后正常时间，是再灌注决策首要依据；逐条核查溶栓禁忌，包含近期手术史、抗凝用药史、血小板、既往颅内出血；NIHSS 需要记录分项，不可只汇报总分。
• 和脑出血查房区别：脑出血重点评估血肿扩大风险；脑梗死重点评估时间窗内组织可救治性。
• 急诊查体与评分工具
• NIHSS 评分：一共 11 个项目，意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视；总分 0‑42 分，＜4 分多为轻型，≥16 分为重度。同步评估瞳孔对光反射、脑膜刺激征、心脏听诊。
• NIHSS 易错操作：上下肢运动，肢体摆对应体位维持 10 秒，区分不同下落程度；肌力严重下降时共济失调记不可评估 UN，不能强行打分；忽视采用双侧同时刺激法，是前循环大面积梗死重要体征，容易漏查。
• 脑梗死与脑出血床旁查体对比：脑梗死以 NIHSS 评分，重点看凝视、忽视、失语等血管定位体征，目标判断能否血管再通；脑出血以 GCS 评分为主，重点监测瞳孔变化预警脑疝，目标判断血肿扩大风险；两者急诊第一步均为头颅 CT 排除出血。
• 影像学判读
• 急诊 NCCT：首要作用是排除颅内出血，不是确诊脑梗死。早期缺血征象包含岛带征、豆状核轮廓模糊、脑皮质沟消失。
• ASPECTS 评分：10 分制，MCA 供血区分 10 个区域，出现一处早期缺血改变扣 1 分；ASPECTS9 分提示梗死核心小，适合再灌注；ASPECTS≤7 分，3 个月预后差，症状性出血转化风险升高。
• CTA 与 CTP：CTA 明确大血管闭塞部位；CTP 评估梗死核心、低灌注区域、不匹配比值，筛选适合延长时间窗再灌注的患者。
• TOAST 病因分型与预防方向
• 大动脉粥样硬化型 LAA：颅内外大动脉狭窄闭塞；二级预防强化抗血小板 + 高强度他汀。
• 心源性栓塞型：房颤等心源性栓子脱落；二级预防使用口服抗凝药，不用单纯抗血小板。
• 小动脉闭塞型（腔隙性）：高血压相关小穿支损害；控制血压 + 抗血小板。
• 其他明确病因型：动脉夹层、高凝状态等；针对原发病开展治疗。
• 不明原因型 ESUS：完善检查病因仍不明确；抗血小板治疗，继续进一步病因筛查。
• 再灌注治疗决策
• 静脉溶栓（2025 指南）：发病 4.5h 内 NIHSS≥4 分，阿替普酶、替奈普酶均为 Ⅰ 类 A 级推荐，替奈普酶为单次推注，转运场景更占优势。发病 4.5‑9h 存在核心‑低灌注不匹配、醒后卒中 DWI‑FLAIR 不匹配，可选择阿替普酶溶栓。DNT 进门到给药时间目标小于 60 分钟。
• 溶栓禁忌核查：最后正常时间、NCCT 排除出血、血压＜185/110mmHg、血糖＞2.7mmol/L；排查近期大手术、活动性出血、抗凝药物使用史、血小板、既往颅内出血，有禁忌禁止溶栓，问诊抽血同步进行，不等待化验延误给药。
• 机械取栓：Ⅰ 类 A 级推荐；发病 24h 之内，颈内动脉、MCA‑M1 大血管闭塞，NIHSS≥6 分，ASPECTS≥3 分可实施。发病 6 小时内，排除出血后即可启动，不必等待 CTA/CTP。符合溶栓条件的大血管闭塞患者采取静脉溶栓桥接取栓，不等待溶栓效果再转运导管室；中等血管 MeVO 不推荐常规取栓。本例采取溶栓桥接机械取栓方案。
• 急性期血压管理
• 未溶栓患者：SBP＞220mmHg 或者 DBP＞120mmHg 才谨慎降压，多数情况不降压。
• 溶栓、取栓术前：血压控制＜185/110mmHg。
• 溶栓后 24 小时：维持血压＜180/105mmHg，严密监测，禁止血压骤降。
• 病理逻辑：缺血半暗带依靠侧支循环供血，血压快速下降会加重脑组织缺血；和脑出血尽快降压至 140mmHg 的策略有明显区别。
• 急性期主要并发症识别处置
• 出血转化 sICH：溶栓后突发头痛呕吐、意识水平下降，立刻复查头颅 CT；停用溶栓药物，氨甲环酸或者氨基己酸，控制血压，神经外科会诊；抗栓药物一般推迟至梗死后 14 天以上，权衡出血和复发风险。
• 恶性脑水肿：神经功能恶化多集中发病 48 小时内；床头抬高 30°，镇痛镇静，甘露醇或高渗盐水渗透治疗；小脑梗死合并梗阻性脑积水行脑室外引流；恶性大脑中动脉梗死 48 小时内评估去骨瓣减压手术指征。
• 二级预防与早期康复
• 早期康复：生命体征平稳、症状不再进展，48 小时之内尽早开展；轻中度患者发病 24h 后可以床边关节活动，24h 内避免大量活动。
• 房颤心源性卒中抗凝 1‑2‑3‑4 日规则：TIA 第 1 天启动抗凝；轻症卒中第 2 天；中、重症卒中第 3‑4 天启动抗凝。
• 非心源性轻型卒中 NIHSS≤3：阿司匹林联合氯吡格雷双抗 21 天，之后单药长期维持。全部患者启动高强度他汀治疗，阿托伐他汀 80mg/d 或者瑞舒伐他汀 20‑40mg/d。
• 完整诊疗链条与脑梗死脑出血核心对比
• 完整诊疗流程：FAST 识别→NIHSS 评估→NCCT 排除出血→CTA/CTP 评估血管与可救治组织→静脉溶栓 / 桥接取栓→监测出血转化、恶性脑水肿→TOAST 病因分型→病因导向二级预防→早期康复。
• 脑梗死与脑出血核心差异：脑梗死重视时间窗，目标挽救缺血半暗带，以再通血管为主；脑出血重点防控血肿扩大，目标控制颅内损伤。二者急诊第一步均为头颅 CT 排除出血，但后续治疗路径完全不同。
• 课后任务
• 书写完整病例，包含精确最后正常时间、NIHSS 分项记录、溶栓取栓知情沟通要点。
• 完成 CTA/CTP 判读报告，记录闭塞血管、ASPECTS 评分、梗死核心、不匹配比值。
• 从时间窗意识、血压管理、查体重点、治疗逻辑、二级预防五个维度，对比脑梗死与脑出血。

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