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一、外科感染概述

• 基本概念
• 感染：病原体入侵机体，引发局部或者全身炎症反应，是外科常见情况。
• 外科感染：一般指需要外科手段处理的感染，包含创伤、烧伤、手术相关的各类感染。
• 外科感染分类
• 按致病菌种类划分：非特异性感染，代表疾病有疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎；特异性感染，代表疾病有结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病。
• 按照病程长短划分：急性感染病程 3 周以内；亚急性感染病程介于急性与慢性之间；慢性感染病程超过 2 个月。
• 按照发生条件划分：机会性感染、二重感染（菌群失调）、医院内感染。
• 发生机制
• 病原体因素：和病原体数量、毒力密切相关。
• 宿主因素：机体局部或者全身免疫力下降，可以诱发感染。
• 处理原则
• 核心要点：控制感染源，合理使用抗菌药物。
• 外科治疗基本原则：去除感染灶，保证充分通畅引流。
• 注意事项：抗菌药物不能够替代引流等外科操作。

二、疖与痈

• 病因与病理
• 疖：单个毛囊以及周围组织急性细菌性化脓性炎症；致病菌多为金黄色葡萄球菌；诱因包含皮肤不洁、擦伤、皮脂腺排泄不畅、机体抵抗力下降；金葡菌产生凝固酶，炎症多局限，内部形成脓栓。
• 痈：多个相邻毛囊及周围组织同时发生的急性化脓性炎症，也可以由多个疖相互融合形成；致病菌同疖；炎症从毛囊底部向皮下、深筋膜浅层扩散，累及大片毛囊群，可造成皮肤血运障碍坏死，容易出现较重全身反应，甚至进展为脓毒症。
• 临床表现
• 疖：好发头面部、颈项、背部；初期局部红、肿、痛小硬结，直径小于 2cm；进展期肿痛范围扩大，中央组织坏死软化，出现黄白色脓栓；多数脓栓自行脱落破溃后愈合；存在无头疖；疖病为多处或者反复发生疖，常与糖尿病、抵抗力低下有关。
• 痈：好发项、背部；初期小片皮肤硬肿热痛，肤色暗红，多个脓点，伴全身不适；进展后硬肿扩大，淋巴结肿大，全身症状加重；破溃后疮口呈蜂窝状，很难自行愈合，延误治疗会加重全身病变。
• 危险三角区：范围为鼻子、上唇以及周边；挤压后细菌侵入颅内海绵窦，引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎；出现颜面部肿胀，寒战高热、头痛呕吐，重者昏迷死亡。
• 诊断与鉴别诊断
• 诊断要点：痈病变范围更大，存在多个脓栓，常合并发热等全身症状。
• 辅助检查：完善血常规、血糖尿糖、血清白蛋白。
• 病原学检查：需要抗菌治疗者留取脓液做细菌培养以及药敏试验。
• 鉴别疾病：皮脂腺囊肿感染、痤疮感染。
• 预防和治疗
• 基础预防：保持皮肤清洁；及时处理疖病；婴幼儿保护皮肤减少表皮损伤。
• 疖局部处理：红肿阶段热敷、理疗或者中药外敷；成脓后剔出脓栓，严禁挤压；排脓后碘伏纱布条换药。
• 痈局部处理：初期 50% 硫酸镁湿敷配合理疗；出现脓点、破溃做 “+” 或者 “++” 形切开引流，清除失活组织，填塞纱布；术后及时换药，创面巨大肉芽生长后可行植皮。
• 药物治疗：痈、有全身症状的疖选用青霉素或者头孢类抗菌药物；合并糖尿病控制血糖。

三、急性蜂窝织炎

• 病因与病理
• 定义：发生在皮下、筋膜下、肌间隙、深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓感染。
• 致病菌：溶血性链球菌最多，其次金黄色葡萄球菌，也可大肠埃希菌等。
• 病理特点：溶血性链球菌释放多种酶，炎症不易局限；金葡菌感染病变相对局限。
• 临床表现
• 表浅蜂窝织炎：局部红、肿、热、痛；炎症快速扩散，边界不清，可有水疱，引流淋巴结肿痛，重者皮肤破溃变色。
• 深部蜂窝织炎：体表皮肤改变不显著；高热、头痛乏力等全身症状突出，严重出现中毒意识改变。
• 特殊分型
• 产气性皮下蜂窝织炎：混合感染，好发腹壁、会阴部；重者为坏死性筋膜炎；病变在皮下筋膜，可触及皮下捻发感，分泌物有臭味。
• 新生儿皮下坏疽：金葡菌所致，好发背部臀部；皮肤发红发硬，继而皮下浮动感，皮肤坏死破溃，伴高热昏睡。
• 口腔颌面部蜂窝织炎：儿童多见；易发生喉头水肿压迫气管，可向纵隔蔓延，存在窒息风险。
• 诊断与鉴别诊断
• 诊断：依靠病史体征、白细胞升高；分泌物涂片、脓液血培养 + 药敏辅助诊疗。
• 鉴别：产气蜂窝织炎与气性坏疽；新生儿皮下坏疽与新生儿硬肿病；颌面部蜂窝织炎与急性咽峡炎。
• 预防与治疗
• 预防：维护皮肤卫生，避免皮肤损伤；婴幼儿、老年人做好生活照护。
• 抗菌药物：常规青霉素、头孢菌素；怀疑厌氧菌感染加硝基咪唑类；重症选用碳青霉烯，结合药敏调整。
• 局部处理：浅表者硫酸镁湿敷，脓肿形成及时切开；颌面部尽早切开减压；坏死筋膜炎多处小切口减压；产气型隔离，过氧化氢冲洗，必要 VSD 负压引流。
• 对症处理：高热物理降温；进食困难补液；呼吸异常给予吸氧通气，维持内环境稳定。

四、丹毒

• 病因与病理
• 定义：乙型溶血性链球菌感染皮肤淋巴管网造成的急性非化脓性炎症。
• 好发部位：下肢、面部。
• 诱因：远端存在皮肤黏膜破损，例如足癣、足部擦伤、口腔溃疡、鼻窦炎。
• 病理特点：淋巴管网炎症，蔓延快，少化脓坏死；全身反应重；易复发，反复发病可造成淋巴管阻塞，发展象皮肿。
• 临床表现
• 全身：起病急，畏寒、发热、头痛、全身不适。
• 局部：片状隆起红疹，色鲜红、边界清楚，烧灼样疼痛，可起水疱；向外扩展中央逐渐转为棕黄色；附近淋巴结肿大触痛，一般不化脓破溃。
• 重症可发生脓毒症，反复发作可致肢体淋巴水肿、象皮肿。
• 预防和治疗
• 预防：保持皮肤清洁，处理微小创口；换药做好手消毒；积极治疗足癣、溃疡、鼻窦炎。
• 一般处理：卧床休息，抬高患肢。
• 局部处理：50% 硫酸镁湿敷。
• 全身用药：静脉滴注青霉素、头孢菌素类抗生素。

五、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎

• 病因与病理
• 致病菌：乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。
• 感染途径：皮肤黏膜破损或者其他感染灶侵入淋巴系统，多数属于非化脓感染。
• 急性淋巴管炎分型：浅层分为网状淋巴管炎（丹毒）、管状淋巴管炎；深层体表无明显外观改变。
• 急性淋巴结炎：好发颌下、颈部、腋窝、腹股沟等，多继发口咽、皮肤等部位感染。
• 临床表现
• 急性淋巴管炎：表浅管状淋巴管炎皮下可见红色触痛条线，向近心端延伸；深层仅见皮下触痛条索；全身症状轻重不等。
• 急性淋巴结炎：轻症淋巴结肿大疼痛；加重后融合成团，局部红热疼痛；重症淋巴结坏死化脓，有波动感，破溃流脓，伴全身炎症反应。
• 鉴别诊断
• 深部淋巴管炎需要和急性静脉炎区分，静脉炎条索沿静脉走行，多与留置导管、输注刺激性药物有关。
• 预防和治疗
• 急性淋巴管炎：重点处理原发感染灶；红线条使用 50% 硫酸镁湿敷；红线进展快可沿红线多点皮下穿刺后湿敷。
• 急性淋巴结炎：未化脓优先处理原发病灶；形成脓肿后抗菌药物配合切开引流；部分迁延转为慢性炎症。

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