【护理PPT】压力性损伤的预防与护理

压力性损伤的预防与护理PPT

一、压力性损伤的概述

2025 国际统一命名取消 “压疮”，规范称压力性损伤（PI），由垂直压力、剪切力、摩擦力、潮湿共同造成骨隆突、器械处皮肤及皮下组织缺血坏死，可从红斑进展至骨骼暴露创面。

1. 三大致病外力

垂直压力＞32mmHg 即可闭塞毛细血管；剪切力撕裂深部血管；摩擦力造成表皮剥脱，潮湿会大幅加重损伤风险。

2. 内外高危因素

内源：高龄、营养不良、低蛋白、活动 / 感觉障碍、水肿、糖尿病、脊髓损伤；外源：长期卧床、大小便失禁、手术制动；新增独立危险因素：医疗器械相关压力性损伤（DRPI）。

3. 高发部位

仰卧：骶尾、枕骨、肩胛、足跟；侧卧：大转子、耳廓、膝关节；半卧：坐骨；俯卧：额、髂前上棘。

4. 严重危害

剧烈疼痛、创面感染、蜂窝织炎、骨髓炎、败血症；延长卧床、诱发血栓肺炎，加重经济与照护负担。

二、压力性损伤的评估及分期

（一）风险评估规范

入院 2 小时、转科、病情变化、每周必须复评，核心工具 Braden 量表，6 大维度：感知、活动、移动、潮湿、营养、摩擦剪切力。

（二）创面动态评估

每次换药记录伤口位置、长宽深、潜行窦道、渗液量性状气味、创面肉芽、周边皮肤有无浸渍硬结蜂窝织炎。

（三）八大分期标准

1.Ⅰ 期：皮肤完整，指压不褪色红斑，仅表皮充血；

2.Ⅱ 期：表皮 / 真皮破损，水疱、浅表粉红创面，无脂肪暴露；

3.Ⅲ 期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，无肌肉骨骼；

4.Ⅳ 期：全层组织缺损，肌腱、骨骼外露，易合并骨髓炎；

5.不可分期：腐肉 / 焦痂完全覆盖，无法判断创面深度；

6.DTI 深部组织损伤：完整皮肤下紫黑色淤血、血疱；

7.器械相关 PI：面罩、导管、约束带压迫，形状与器械吻合；

8.黏膜 PI：口鼻、消化道黏膜器械压迫损伤。

三、压力性损伤的预防

核心六大预防原则：早期风险筛查、全程减压、皮肤管理、营养支持、多学科协作、持续质控。

1.体位减压常规 2 小时翻身，高风险 1 小时；侧卧保持 30°，禁止 90°；床头抬高≤30° 减少骶尾部剪切力；翻身禁止拖拽，使用平移工具。

2.支撑面分级选用低风险：10cm 以上标准泡沫床垫；中高风险：交替气垫；久坐患者使用凝胶减压坐垫。

3.皮肤防护38-40℃温水清洁，禁用碱性皂；失禁及时清理，外涂氧化锌；骨隆突预防性使用硅胶泡沫敷料；每日全面查体。

4.特殊人群防护老人防热敷；脊髓损伤定时被动翻身；肥胖褶皱处吸汗；器械接触部位全程垫敷料，每 4 小时查看。

5.营养干预每日蛋白 1.25-1.5g/kg，补充维 C、锌；不推荐常规管饲预防 PI。

四、压力性损伤的护理

Ⅰ 期（淤血红润）

即刻解除压迫，水胶体敷料保护，每日观察颜色，48 小时无改善升级干预。

Ⅱ 期（水疱 / 浅表破溃）

小水疱＜5mm 保留疱皮；大水疱无菌抽液留皮；创面用生理盐水清洁，银离子 + 泡沫敷料，2-3 天更换，禁用碘伏刺激。

Ⅲ、Ⅳ 期（全层溃疡）

按需选择自溶 / 酶解 / 外科清创；轻度感染银敷料，重度全身抗生素；肉芽期用藻酸盐吸收渗液；骨暴露需联合外科，维持白蛋白≥30g/L。

不可分期

干燥牢固足跟焦痂保留自溶清创；湿烂渗液焦痂尽快外科清创。

DTI 深部损伤

全面减压，禁止刺破血疱，水胶体覆盖动态监测，紫斑扩大按Ⅲ 期处理。

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