微生物室打电话报危急值，痰培养检出CRE。放下电话，我脑子里过了一遍这个病人这几天的治疗——住院一周，上了呼吸机，用过碳青霉烯类。耐药菌的出现，不意外，但每次听到还是心里一沉。
多重耐药菌，简单说就是对三类以上抗菌药物同时耐药。对病人来说，意味着可选药物极其有限，感染更难控制。对美国CDC把CRE这类称为"噩梦细菌"的说法，我深有体会——感染了CRE的病人，治疗失败率明显更高，住院时间更长，死亡风险也更高。
我们重点监控的几种菌，临床上最常见的就是那几类：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。ICU里见得最多的是鲍曼和铜绿，黏稠、难清除、环境存活时间长。
传播途径绝大多数是接触传播。医护人员的手是主要的载体——查房、换药、吸痰、翻身，手没洗干净，就从一个病人带到另一个病人。共用的听诊器、血压计、床边护栏、床头柜，都是传播的中转站。几周内同一病房出现几例同源感染，往往是环境消毒出了问题。
识别MDRO要靠实验室预警。微生物室检出后电话通知科室，护士记录危急值、复述确认，医生开具接触隔离医嘱，24小时内完成隔离措施。主动筛查也很重要，ICU新入院的病人应该做鼻前庭拭子和直肠拭子，找那些没有任何症状但已经定植的患者。
接到隔离医嘱，第一件事是在病历夹、床头卡、手腕带、输液卡、床尾贴蓝色接触隔离标识。这五个位置都要贴到。工勤人员、保洁、护工可能不看病历，床尾那个标识就是给他们看的。
有条件就单间隔离，床位紧张就床边隔离，拉上隔帘，把病人放在靠窗或者角落的位置，不要在病房门口或者过道旁边。同类耐药菌可以放同一间，但MRSA和CRE不能混住——耐药基因交换的风险太高。
接触病人戴手套，预估有喷溅穿隔离衣。戴手套不能代替洗手，脱手套之后手卫生必须做。这几个字在培训时要说无数遍，但还是有人疏忽。
物品能专用的尽量专用。听诊器、血压计、体温计，只放在这个病人房间。必须共用的，比如血糖仪，用之前用酒精或消毒湿巾彻底擦拭。
病人需要出去做检查，提前通知接收科室，给病人戴好口罩、覆盖伤口，排在当天最后一个做。检查结束后设备做终末消毒。
什么时候能解除隔离？感染症状好转，加上连续两次培养阴性，采样间隔大于24小时，才符合条件。长期定植的病人，比如CRE携带者，整个住院期间都要隔离，直到出院。
环境是耐药菌的大本营。MRSA在干燥物体表面能存活7天到7个月，鲍曼不动杆菌能活3天到5个月。床栏、床头柜、监护仪面板、呼吸机旋钮，带菌量往往比地板还高。日常消毒用含氯消毒剂，MDRO专用浓度是1000mg/L。精密设备用季铵盐类消毒湿巾，浓度恒定、不腐蚀仪器。
保洁的原则是一个床单元一块抹布、一个房间一个拖把头。擦拭顺序由洁到污、由上到下。抹布要完全浸湿，不能干擦。肉眼看着干净不等于真的干净，可以用荧光标记法做过程监测，用ATP生物荧光法做结果评估。
终末消毒要覆盖空气和物表。拆掉床帘、被服按感染性织物密闭运送，必要时用过氧化氢雾化或紫外线照射，再用含氯消毒剂擦拭所有表面，包括床底、柜内死角。
MDRO患者的垃圾全部按感染性医疗废物处理。双层黄色垃圾袋、鹅颈结封口、粘贴多重耐药菌标签再送出科室。这些步骤虽然繁琐，但对防止病原体在转运过程中扩散很重要。
抗菌药物管理要从源头控制。用抗生素前先留培养标本，药敏结果回来之后尽快从广谱降级到窄谱。碳青霉烯类、替加环素这些特殊级药物，严格审批才能用。抗生素的滥用筛选出了耐药菌，合理用药才是根本。
去定植是主动干预手段。MRSA定植在鼻腔的，涂莫匹罗星软膏，每天两次连用五天。鲍曼不动杆菌在口腔的，加强口腔护理，推荐用复方氯己定含漱液。皮肤用氯己定每日擦浴。不推荐常规全身用抗生素去定植，会诱导新的耐药性。
管路的每天评估不能省，不需要的管路尽早拔除，减少细菌入侵的门户。
职业暴露处置要按流程执行。针刺伤先挤血、再冲洗、再消毒、最后上报。黏膜暴露立即用大量生理盐水冲洗。接触MDRO病人不可怕，可怕的是操作不规范。
那个CRE的病人，后来我每次查房进门之前，都在门口站两秒，确认手套戴好了、隔离衣穿好了，再掀帘子进去。习惯了就不觉得麻烦，不习惯就是一条传播链。细菌耐药，我们不能不耐烦。手洗干净、抹布换勤、标识贴到位，能挡住多少病原体传播，是靠一件件小事堆出来的。
