【125】重症患者血液净化治疗.ppt

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一、概述

（一）定义

CRRT：原指每天连续 24h 或接近 24h 的连续性血液净化治疗，用于替代受损肾脏功能。

（二）发展历程

1. 1854 年：苏格兰化学家 Thomas Graham 首次提出透析概念，开创渗透学说。
2. 1913 年：美国人 John Abel 等用火棉胶制管状透析器（人工肾脏），成功用于动物实验。
3. 1924 年：德国人 Georg Haas 首次将透析技术用于人类，未成功。
4. 20 世纪 30 年代末期：荷兰 Willem Johan Kolff 设计转鼓式人工肾，1943-1945 年用于 15 例肾衰竭患者，1 例存活，开启血液净化治疗篇章。
5. 同期：加拿大、瑞典专家相继研制出第一台蟠管型人工肾脏和正压超滤装置并用于临床，血液净化技术进入快速发展期。

（三）治疗模式

连续性静脉 - 静脉血液滤过（CVVH）、缓慢连续性超滤、连续性静脉 - 静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉 - 静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。

（四）优点（与 IHD 相比）

1. 血流动力学稳定。
2. 能持续、稳定控制氮质血症和水盐代谢。
3. 不断清除体内毒素及炎症因子。
4. 保障患者营养支持治疗。

二、CRRT 基本原理

（一）超滤

1. 原理核心：基于膜两侧液体压力差（跨膜压 TMP），水从高压侧向低压侧跨膜移动，实现水分清除。
2. 影响因素：滤过膜特性（通透性、膜孔径大小）、跨膜压（TMP）、血液黏滞度、超滤液收集装置距滤器高度。

（二）弥散

1. 原理核心：溶质基于分子运动，从半透膜高浓度侧向低浓度侧移动。
2. 物质清除差异：小分子物质（如尿素氮、肌酐）易透过半透膜；中大分子物质（如炎症介质、蛋白）弥散缓慢甚至难以通过。
3. 应用场景：血液透析时溶质清除的主要方式，受压力、热能及浓度等因素影响。

（三）对流

1. 原理核心：溶质在半透膜两侧压力差作用下，伴随水的跨膜移动而移动。
2. 清除率计算：对流清除率（Kc）=Qf×S（Qf 为超滤率，S 为滤过膜筛选系数，尿素 S 为 1，白蛋白 S 为 0）。
3. 优势特点：清除速度较弥散更快；对中大分子物质清除能力显著高于弥散，对小分子物质清除能力不如弥散。
4. 应用场景：血液滤过时溶质清除的主要方式。

（四）吸附

1. 原理核心：溶质吸附在半透膜表面或滤器吸附剂上，达到清除目的。
2. 清除关键：清除率取决于溶质与吸附物质的化学亲和力和吸附面积，与分子量无关。
3. 应用场景：常用于清除中、大分子物质，是血液灌流或血浆吸附时溶质清除的主要方式。

三、CRRT 治疗模式

（一）缓慢连续性超滤（SCUF）

1. 原理：通过单纯超滤，缓慢清除体内过多液体。
2. 特点：操作简单，对设备要求低，不需 CRRT 机器；不需额外补充置换液；对溶质几乎无法清除。

（二）连续性静脉 - 静脉血液透析（CVVHD）

1. 原理：通过弥散和超滤分别清除溶质和水分。
2. 特点与参数：需透析液，不需置换液；透析液流速常为 1-2.5L/h，比血流速度慢且方向相反；小分子物质（电解质、代谢产物）可跨膜移动达平衡；中大分子物质无法有效清除。

（三）连续性静脉 - 静脉血液滤过（CVVH）

1. 原理：最大限度模拟正常人肾小球滤过原理，以对流方式清除血液中溶质，为等渗滤过。
2. 影响因素：溶质清除率与超滤量、血流量及膜对溶质的筛系数相关；血流速度和滤器恒定时，清除率主要与超滤量相关。
3. 置换液补充方式：前稀释、后稀释、前 + 后稀释三种。

（四）连续性静脉 - 静脉血液滤过透析（CVVHDF）

1. 原理：兼具弥散和对流两种溶质清除方式。
2. 特点：需同时用透析液和置换液；保留 CVVH 对中分子物质的清除能力，克服其对小分子物质清除不足的缺点；同等置换液量和透析液量下，溶质清除能力优于 CVVH 或 CVVHD，但总清除率小于两者之和。

（五）连续性血浆滤过吸附（CPFA）

原理：全血引出后，经血浆分离器分离血浆，血浆流经吸附器（清除中大分子）后，与血细胞混合，再经血液滤过或透析回输体内。

（六）模式选择依据

1. 疾病类型：AKI 或慢性肾衰竭患者，若仅需改善氮质血症、纠正酸碱及电解质紊乱，选血液透析；AKI 合并重症感染、急性胰腺炎等需清除中大分子量溶质，选血液滤过并配合合适剂量；肾衰竭合并水负荷过重等需调节容量，选超滤模式。
2. 病情复杂程度：合并 AKI 的重症患者，常需多种 CRRT 模式联合（如血液滤过 + 血液透析、血液灌流 + 血液透析）。

四、适应症和禁忌症

（一）适应症

1. 肾性疾病：AKI 或慢性肾衰竭的重症患者，CRRT 治疗时机无定论；2012 年《KDIGO 急性肾损伤临床实践指南》建议，血流动力学不稳定或伴急性脑损伤等的 AKI 患者，用 CRRT 而非 IHD（CRRT 血流动力学耐受性好，缓慢清除水分及溶质，不易引发低血压或透析失衡综合征）。
2. 非肾脏疾病或肾功能损害的重症状态：涵盖多器官功能障碍综合征（MODS）、严重脓毒症或脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、横纹肌溶解综合征（RM）、乳酸酸中毒、重症急性胰腺炎（SAP）等多种病症。

（二）禁忌证

CRRT 无绝对禁忌证，以下情况需谨慎使用并综合评估利弊：颅内出血或颅内压升高；严重的活动性出血及严重凝血功能障碍；药物难以纠正的严重休克。

五、并发症及处理

（一）抗凝相关并发症

1. 具体表现：胃肠道出血、穿刺点出血、尿道出血、颅内出血、滤器内凝血、血小板减少等。
2. 处理措施：根据出血风险及凝血状态调整抗凝方案（如降低抗凝剂剂量、更换抗凝方式，必要时暂停抗凝）；评估滤器凝血情况，决定是否更换滤器；密切监测血小板计数，针对性治疗血小板减少。

（二）血管导管相关并发症

1. 具体表现：导管相关感染（穿刺部位感染、隧道感染等，其中 CRBSI 最凶险）、栓塞、动静脉瘘、心律失常、气胸或血胸、血管撕裂、导管异位等。
2. 处理措施：预防上，留置导管时严格遵守操作规范，操作前超声评价血管，超声引导穿刺，置管后 B 超或 X 线确认导管在位；治疗上，感染时选合适抗生素，必要时拔管；栓塞、动静脉瘘等行介入或外科手术；心律失常行药物或电生理治疗。

（三）体外管路相关并发症

1. 具体表现：缓激肽释放致低血压、气体栓塞、滤器内漏血等。
2. 处理措施：缓激肽释放致低血压时，及时补充血容量，必要时用血管活性药物；气体栓塞时，立即头低脚高左侧卧位并吸氧；滤器内漏血时，评估后更换滤器及相关管路。

（四）CRRT 治疗相关并发症

1. 具体表现：低体温、低血容量或低血压、酸碱和电解质异常（低磷血症、低钾血症等）、微量元素和激素丢失、药物动力学改变等。
2. 处理措施：体温管理用加温装置（血路管加温器、置换液加温仪）；监测血容量及血压，调整液体平衡，必要时补液或用升压药；定期监测电解质及酸碱指标，调整置换液成分或用药；评估物质丢失情况，针对性补充；根据药物动力学改变，调整药物剂量及使用频率。

六、抗凝

（一）CRRT 时抗凝治疗主要目的

1. 维持体外循环回路内血液流体状态，维持滤器有效滤过功能，保证 CRRT 顺利实施。
2. 避免体外循环凝血导致的血液丢失。
3. 预防体外循环激发的凝血活化，避免血栓形成、栓塞性并发症。
4. 提高血液净化生物相容性，保障有效性和安全性（避免凝血活化引发补体和细胞因子激活及炎症反应）。

（二）CRRT 时抗凝的影响因素

机体自身的凝血功能状态、体外循环回路、CRRT 治疗过程中的相关因素。

（三）CRRT 的抗凝方法

1. 全身性抗凝：适用于无出血风险或出血风险小的患者，包括普通肝素和低分子量肝素抗凝。

• 普通肝素（UFH）：相对分子质量 3000-56000Da 的硫酸黏多糖；适应证为无急性出血、出血风险小或无且血小板 > 60×10⁹/L 的患者；禁忌证包括肝素过敏、有 HIT 病史、严重活动性出血或 48h 内有严重出血史等。
• 低分子量肝素（LMWH）：适应证和禁忌证基本同普通肝素。

1. 体外局部抗凝

• 枸橼酸体外局部抗凝法（RCA）：适应证为有出血风险的患者（如活动性出血、严重凝血功能障碍等），2012 版 KDIGO 指南推荐无枸橼酸抗凝禁忌的患者优先选用；禁忌证为严重肝衰竭和肌肉灌注量降低、严重肝硬化、枸橼酸不耐受；优点是局部抗凝、效果佳、延长滤器寿命、不影响体内凝血功能、生物相容性好等；缺点是需频繁监测钙离子浓度等、有致代谢性碱中毒和高钠血症风险、可能发生枸橼酸中毒。
• 肝素 + 鱼精蛋白体外局部抗凝法：适应证为活动性出血、48h 内有出血史、严重凝血功能障碍；禁忌证为肝素过敏、鱼精蛋白过敏或有不良反应史、HIT。

1. 无抗凝法：适用情况为患者有高出血风险或严重凝血功能障碍；优点是使用安全；缺点是滤器寿命短、增加医疗成本、可能中断治疗、护理工作量增加、溶质清除率下降。

七、CRRT 管路的建立

（一）基本要求及血管通路类型

1. 基本要求：良好血管通路是 CRRT 顺利实施的前提，需提供充足且持续血流量，避免打折、阻塞、血栓形成。
2. 血管通路类型：常规可选动静脉内瘘、长期静脉置管；ICU 常用临时中心静脉置管（股静脉、颈静脉、锁骨下静脉可满足血流量需求）。

（二）穿刺

1. 穿刺技术：常规用 Seldinger 技术；肥胖、血管变异患者，超声引导下穿刺可提升成功率，降低穿刺次数与并发症风险。
2. 血流判断标准：穿刺成功后，20ml 注射器连接动脉腔，6s 内充满，即血流速度≥200ml/min，满足 CRRT 需求。
3. 导管尖端定位：需通过 X 线片确定位置；颈内、锁骨下静脉置管理想位置为上腔静脉与右心房交界上方 1-2cm。

（三）并发症及处理

1. 监测重点：管路阻塞、血栓形成、导管相关性感染。
2. 操作注意：严格无菌操作，减少穿刺次数，避免穿刺角度过大；引血不畅会引发报警、中断治疗，缩短滤器寿命。
3. 使用护理：加强穿刺部位护理；限制导管开放次数；无需使用时尽早拔除。

八、治疗参数设置

（一）血流速度设置

1. 初始设置：血流动力学不稳定或心功能不全患者，初始血流速度 80-100ml/min，后续逐步增至目标速度。
2. 目的：避免对循环系统造成冲击，保障治疗安全性。

（二）治疗剂量与滤过分数

1. 关键指标：超滤率（UFR）指单位时间内超滤清除血浆溶剂量，单位 ml/(kg・h)；滤过分数（FF）指单位时间内滤器清除液体量占血浆流量百分比。
2. 安全阈值：治疗时需确保 FF<30%，防止血液浓缩引发滤器及管路凝血。

（三）CVVH 置换液输注方式

1. 前稀释：输注位置在滤器前；特点是血液稀释、不易凝血，但溶质清除效率低；临床应用中配合后稀释，平衡效果。
2. 后稀释：输注位置在滤器后；特点是 UFR 高，但血液易浓缩、易凝血；临床应用中单独使用需谨慎。
3. 混合稀释：输注位置前后结合；特点是兼顾溶质清除与抗凝，临床常用；临床应用中可灵活调整配比。

（四）UFR 与 FF 计算公式

1. 理论公式：FF=Quf/[Qp]（Quf 为超滤液流速，Qp 为流经滤器的血浆流速）；Quf=QRPOST+QRPRE+Qufnet（QRPOST 为后稀释置换液流速，QRPRE 为前稀释置换液流速，Qufnet 为净超滤率）。
2. 临床计算

• 后稀释：UFR=(每小时置换液量 + 每小时脱水量)/ 体重；FF=(每小时置换液 + 每小时脱水量)/[BFR×(1-HCT)×60]（BFR 为血流速度，HCT 为血细胞比容）。
• 前稀释：UFR=[BFR 稀释分数 ×(每小时置换液量 + 每小时脱水量)]/ 体重；FF = 每小时脱水量 /[BFR×(1-HCT)×60]。
• 前稀释 + 后稀释：UFR=[BFR 稀释分数 ×(每小时置换液 + 每小时脱水量)]/ 体重；FF=(后稀释置换液量 + 每小时脱水量)/[BFR×(1-HCT)×60]（BFR 单位 ml/h，置换液量单位 ml，体重单位 kg）。

（五）临床调整策略

1. 高容量治疗：脓毒症休克等高容量血液滤过场景，需精确计算 UFR。
2. 抗凝优化：滤器易堵塞时，增加前稀释比例、降低 FF，平衡抗凝与溶质清除。
3. 动态评估：实际治疗中因中断、凝血等因素，需结合理论计算与实际监测调整参数。

九、管路预冲及置换液的配置

（一）管路预冲

1. 目的：排出滤器及管路中的空气，实现充分抗凝。
2. 操作依据：不同机器需严格按照对应的管路预冲说明执行。
3. 预冲液选择：多采用肝素生理盐水预冲；据患者容量状态、凝血功能等，决定预冲液是否进入患者体内。

（二）置换液配置

1. 基本要求：置换液成分与细胞外液相似，且需无菌（直接进入血液，CRRT 用高通透膜滤器）；临床可使用商品置换液，也可自行配制。
2. 成分调节

• 缓冲系统分类：分碳酸氢盐、枸橼酸盐、乳酸盐及醋酸盐四类；重症患者常存在酸中毒，推荐碳酸氢根水平高于生理水平（35mmol/L）。
• 钠浓度调整：针对低钠血症或高钠血症患者，调整置换液中钠离子浓度，避免血清钠离子浓度纠正过快引发失衡综合征。
• 钙镁磷补充：钙、镁离子易结晶，常通过外周静脉通道补充；多数置换液不含磷，可外周静脉补充，也有观点认为可在置换液中加入 0.7-1.0mmol/L 的磷。
• 血糖控制：考虑到患者常出现高血糖，置换液配方中血糖浓度宜略高或接近正常水平，防止高糖配方加重血糖控制难度。

十、终止的时机

（一）总体原则

当原发疾病得到有效控制，且肾功能呈现逐步恢复态势时，可依据临床经验选择撤离 CRRT 的时机。

（二）参考指标

1. 尿量指标：无利尿剂干预时，24 小时尿量大于 400ml，80% 的患者具备成功撤离 CRRT 的可能性；利尿剂干预时，24 小时尿量大于 2300ml，80% 的患者可尝试撤离 CRRT。
2. 生化指标：肌酐、尿素氮水平的改善反映肾功能的恢复情况，辅助判断是否达到终止 CRRT 的条件。

十一、其他

（一）治疗风险与并发症

1. 风险特性：CRRT 具有双面性，改善预后的同时存在多种风险。
2. 并发症类型：感染风险增加、血液成分丢失、凝血功能障碍、有益物质流失（维生素、微量元素等）。

（二）营养支持调整

1. 需补充物质：水溶性维生素（维生素 C、维生素 B₁等）、微量元素（硒、铜等）需额外补充；氨基酸因血液与管路接触激活分解代谢，需增加补充量。
2. 无需补充物质：脂溶性维生素（维生素 A 不被清除，可能蓄积）、脂肪乳（不被 CRRT 清除）无需额外补充。

（三）药物剂量调整

1. 药物清除影响因素：药物自身特性（清除途径、分子量、分布容积、蛋白结合率、筛过系数）、CRRT 治疗参数（治疗模式、超滤率等）。
2. 调整策略：负荷剂量一般无需调整；维持剂量根据肌酐清除率、CRRT 治疗剂量及药物浓度监测结果调整。

（四）容量管理

1. 目标确定：评估患者容量状况，确定液体平衡目标。
2. 计算方法：总入量为当天治疗所需液体总量；总出量为尿量 + 引流管丢失量 + 胃肠道丢失量；净出超量 = 目标平衡量 +（总入量 - 总出量）；净出超率 = 净出超量 / 拟进行血滤的时间。

（五）治疗关键要点

1. 实施前准备：掌握 CRRT 基本原理；根据适应证和患者状态选择个体化治疗模式、参数和抗凝方法。
2. 治疗中调整：关注容量状态、凝血功能变化；及时调整药物剂量；处理有益物质丢失问题。
3. 并发症预防：避免继发感染、出血、血栓形成；防止低血压、失衡综合征及内环境紊乱。

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