【785】上消化道出血教学查房.ppt

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一、教学目标

知识目标

• 掌握常见病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、肿瘤。
• 掌握严重程度评估：休克指数、Hb 下降速度、生命体征。
• 掌握急诊内镜时机与定位诊断。
• 区分静脉曲张与非静脉曲张出血治疗原则。

技能目标

• 规范休克评估：血压、心率、末梢灌注、尿量。
• 掌握三腔二囊管适应证、操作与护理。
• 掌握输血指征与液体复苏方案。

思维目标

• 先救命、后治病。
• 复苏 - 诊断 - 治疗同步进行。
• 多学科协作：消化、内镜、介入、外科。

二、病例核心信息

基本情况

男，58 岁，黑便 1 天、呕血 1 次，伴头晕、心悸、冷汗、一过性晕厥。长期大量饮酒 30 年，吸烟 30 年，近期服布洛芬。

查体

BP 85/50mmHg，P 118 次 / 分，休克状态；面色苍白、皮肤湿冷；肠鸣音活跃；直肠指检柏油样便。

辅助检查

• 血常规：Hb 68g/L（重度贫血）。
• 生化：BUN 显著升高，肝功能异常。
• 急诊胃镜：食管胃底重度静脉曲张，白色血栓头；门脉高压性胃病。

诊断

酒精性肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血，失血性休克。

治疗经过

• 快速补液、输血、生长抑素 + PPI 泵入。
• 生命体征稳定后行食管静脉曲张套扎术。
• 予抗生素预防感染，二级预防戒酒 + 普萘洛尔。

三、诊断与评估

定义

屈氏韧带以上部位出血：食管、胃、十二指肠、胰管、胆管。

典型表现

• 特征性：呕血、黑便（柏油样）。
• 循环衰竭：头晕、心悸、晕厥、血压下降、心率快。
• 贫血、低热、肠源性氮质血症（BUN 升高）。

出血量评估

• 潜血阳性：＞5ml / 日。
• 黑便：＞50-70ml / 日。
• 呕血：胃内积血＞250ml。
• 全身症状：一次＞400ml。
• 休克：＞1000ml（20% 血容量）。

休克指数

公式：心率 ÷ 收缩压。

• ＞1.0：休克。
• ＞1.5：严重休克。
• ＞2.0：危及生命。

危险评分

• Rockall：评估再出血与死亡风险。
• Blatchford：评估是否需要紧急干预。

四、常见病因

非静脉曲张性（多见）

1. 消化性溃疡（最常见，约 50%）。
2. 急性糜烂出血性胃炎（NSAIDs、酒精、应激）。
3. 上消化道肿瘤。
4. Mallory-Weiss 综合征（剧烈呕吐黏膜撕裂）。

静脉曲张性（危重）

食管胃底静脉曲张破裂，肝硬化门脉高压所致，出血猛、量大、死亡率高。

五、治疗原则（核心）

1. 急救与复苏

• 卧床、吸氧、禁食、保持呼吸道通畅，头偏向一侧防误吸。
• 建立双静脉通道，快速补液。
• 输血指征：Hb＜70g/L 或休克。

2. 药物治疗

非静脉曲张出血

• 首选：大剂量质子泵抑制剂 PPI（奥美拉唑 / 泮托拉唑）静推 + 泵入。

静脉曲张出血

• 核心：生长抑素 / 奥曲肽 + PPI。
• 降低门脉压力，减少内脏血流。

3. 内镜治疗（24 小时内尽早）

• 静脉曲张：食管首选套扎 EVL；胃底首选组织胶。
• 非静脉曲张：溃疡用钛夹、电凝、注射肾上腺素。

4. 介入与手术

• TIPS：难治性静脉曲张出血首选挽救治疗。
• 动脉栓塞：内镜失败后选用。
• 手术：仅用于抢救。

5. 三腔二囊管

• 适用：药物 + 内镜无法控制的大出血，作为桥接手段。
• 并发症：误吸、食管破裂、气道压迫。

六、并发症与预防

预防性抗生素

肝硬化出血必须使用，预防自发性细菌性腹膜炎 SBP，降低再出血与死亡率。

再出血预防（二级预防）

• 戒酒、戒烟、停用 NSAIDs。
• 非选择性 β 受体阻滞剂（普萘洛尔）。
• 定期胃镜复查，重复套扎。

七、护理要点

病情监测

• 生命体征每 15-30 分钟一次。
• 观察呕血、黑便量与颜色。
• 监测尿量、Hb、BUN、凝血功能。

基础护理

• 绝对卧床，下肢抬高，呕血时头偏向一侧。
• 出血期禁食；止血后逐步进温凉流质、半流质、软食。
• 口腔护理、心理护理。

八、教学查房总结

1. 上消化道出血抢救：先复苏，再内镜，分病因治疗。
2. 静脉曲张出血：生长抑素 + 套扎 + 抗生素 + 二级预防。
3. 非静脉曲张出血：大剂量 PPI + 内镜止血。
4. 休克评估重点：血压、心率、休克指数、尿量、Hb。
5. 急诊胃镜是金标准，24 小时内完成。

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