【53】内镜检查.ppt

需要公众号里的ppt，点我咨询~

先看看我写的学习笔记，PPT往下翻。

一、基本原理简介

（一）内镜核心定义与发展历程

1. 定义：可深入人体自然腔道或外科手术打开的孔道，用于检查、诊断或治疗的医疗器械。
2. 发展阶段：历经四次结构改进，从硬管式内镜、半曲式内镜、纤维内窥镜，发展到当前主流的电子内镜。
3. 影像与光源升级：光源从烛火、灯泡发展为 LED 照明；影像质量从普通影像、彩色图像提升至显微镜级影像，可清晰辨别微小病变。当前发展方向为小型化、多功能、无线、高分辨像质。

（二）电子内镜的组成与成像原理

1. 主要组成：包括内镜、电视信息系统中心、电视监视器。
2. 成像原理：电视信息系统中心的光源发出光线，经内镜内导光纤维导入受检体腔内；体腔内黏膜面反射的光线，通过镜身前端的电荷耦合器件（CCD）将光信号转变为电信号；电信号经电视信息系统储存和处理后，在电视监视器屏幕上显示受检脏器的彩色图像。

（三）电子内镜与先进诊疗技术的结合（特殊类型内镜）

1. 超声内镜（EUS）：内镜与超声结合，头端有微型超声探头，微探头经内镜孔道插至消化道腔内（甚至胰胆管内）超声检查，可实时扫描获取消化道管壁各层次组织学特征及邻近脏器超声影像，用于病变定位、定性诊断及介入治疗。
2. 放大内镜（ME）：兼具常规内镜和放大观察功能，可将病变放大 35～170 倍，用于细微形态观察。
3. 激光共聚焦显微内镜（CLE）：常规电子内镜检查时，可显示最高 1000 倍显微结构，获高清晰荧光图像，达到 “光学活检” 目的，是与病理诊断等价的实时在体成像系统。
4. 色素内镜（染色内镜）：分化学染色（喷洒碘剂、靛胭脂等色素染料于黏膜表面）和电子染色（特殊光源 + 特定成像技术，如 NBI、FICE），能突出病灶与正常黏膜对比，提高病变辨认及活检准确性、阳性率；衍生的放大色素内镜，可清晰显示病变微结构及微血管，提升病变检出率。
5. 胶囊内镜（CE）：比普通胶囊稍大，吞入胃内后随消化道蠕动拍照观察，主要用于小肠病变检查。
6. 特殊内镜适用场景：放大色素内镜、激光共聚焦显微内镜，尤其适用于消化道早期肿瘤及癌前期病变的诊断和监测。

（四）内镜的优势与分类

1. 核心优势：操作简单、灵活、方便；能提高临床诊疗能力；还可助力教学和科研。
2. 学科形成：因广泛应用于临床多领域，形成内镜学这一崭新学科。
3. 按功能分类：包括消化道内镜（胃镜、结肠镜等）、呼吸系统内镜（喉镜、支气管镜）、胆道内镜、泌尿系统内镜（膀胱镜等）、妇科系统内镜（宫腔镜等），以及腹腔镜、胸腔镜、关节腔镜等其他类型。

二、上消化道内镜检查

（一）检查范围与别称

1. 检查范围：食管、胃、十二指肠。
2. 别称：因应用最早、进展最快，通常亦称胃镜检查。

（二）适应证

一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不明者均可检查，主要包括：

1. 有吞咽困难、胸骨后疼痛等上消化道症状且原因不明；
2. 不明原因的上消化道出血，急性出血早期检查可明确病因并内镜下止血；
3. X 线钡餐检查不能确诊或解释的上消化道病变，尤其黏膜病变和疑有肿瘤；
4. 需随访观察的病变，如消化性溃疡、萎缩性胃炎等；
5. 需药物治疗前后对比观察或手术后随访；
6. 需内镜下治疗，如异物取出、止血、息肉切除等。

（三）禁忌证

随着器械和技术进步，禁忌证减少，主要有：

1. 严重心肺疾病，如严重心律失常、心力衰竭急性期等（轻症心肺功能不全必要时可监护下检查）；
2. 休克、昏迷等危重状态；
3. 神志不清、精神失常无法配合（必要时全麻下检查）；
4. 食管、胃、十二指肠穿孔急性期；
5. 严重咽喉疾病、腐蚀性食管炎和胃炎等；
6. 急性病毒性肝炎或胃肠道传染病（一般暂缓）；慢性乙、丙型肝炎或病原携带者、艾滋病病人需特殊消毒措施。

（四）检查方法

1. 检查前准备：签署知情同意书；禁食≥6 小时、禁水＞2 小时（胃排空延缓者需更长，幽门梗阻者应洗胃）；阅读申请单，询问病史、体格检查，明确适应证并排查禁忌；解释以消除受检者恐惧；5 分钟前含服 1% 盐酸达克罗宁胶浆等麻醉，有条件者可静脉镇静或麻醉；过分紧张者肌内注射咪达唑仑，镜下治疗时可肌内注射山莨菪碱等；可口服西甲硅油去泡（非必须）；检查内镜及配件、监护设施等。
2. 检查方法要点：受检者左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，松领口腰带、去义齿；口边放弯盘，清醒者咬紧牙垫；医师左手持操纵部，右手持镜先端，直视下经口插咽部再入食管，嘱受检者深呼吸配合吞咽；镜端过贲门后逐段检查十二指肠、胃各部位及食管，对病变摄像、染色等；退镜时尽量抽气，受检者 2 小时后可进食温凉流质或半流质饮食。

（五）并发症

1. 一般并发症：包括喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部损伤、腮腺肿大、食管贲门黏膜撕裂等。
2. 严重并发症：
• 心搏骤停、心肌梗死等：插镜刺激迷走神经及低氧血症所致，需立即停止检查并抢救；
• 食管、胃肠穿孔：操作粗暴、盲目插镜引起，食管穿孔即刻胸背上部剧痛，X 线摄片确诊后急诊手术；
• 感染：有吸入性肺炎（操作时间长可能发生）、局部继发感染（内镜下治疗后可能发生），局部感染术后用抗生素 3 天，需预防病毒性肝炎传播；
• 低氧血症：内镜压迫呼吸道或受检者紧张憋气所致，停止检查后吸氧可好转；
• 出血：操作粗暴、活检创伤等引起，有呕血等症状，需及时扩容、止血，必要时内镜下止血。

（六）常见上消化道疾病的内镜表现

1. 慢性胃炎：2006 年中国共识采纳国际新悉尼系统分类，均可能有糜烂、出血和胆汁反流。
• 慢性非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）：不伴胃黏膜萎缩，见淋巴细胞等浸润，胃镜下有红斑、黏膜粗糙等；
• 慢性萎缩性胃炎：黏膜萎缩，分多灶萎缩性和自身免疫性胃炎，胃镜下单纯型呈红白相间、血管显露等，伴增生型呈颗粒状或结节状；
• 特殊类型胃炎：包括感染性、化学性、Ménétrier 病等多种类型。
2. 溃疡：好发于食管、胃、十二指肠，分活动期、愈合期和瘢痕期。活动期有圆形或椭圆形凹陷，覆白苔等，周围黏膜充血水肿；愈合期溃疡缩小变浅，边缘光滑，有再生上皮；瘢痕期溃疡消失，被再生上皮覆盖。
3. 肿瘤：常见胃癌、食管癌（我国多见），胃镜是最佳检查方法，尤其利于发现早期胃癌。胃癌按浸润深度分进展期和早期，进展期胃癌按包曼分型有肿块型、局限溃疡型等，溃疡型癌多在胃窦，弥漫浸润型可形成皮革胃。

三、下消化道内镜检查

下消化道内镜检查包括乙状结肠镜、结肠镜（应用较多，可达回盲部甚至末端回肠）、小肠镜检查，本次主要介绍结肠镜检查。

（一）适应证

1. 有便血、排便异常等下消化道症状且诊断不明；
2. 下腹部包块需明确诊断；
3. 原因不明的低位肠梗阻；
4. 转移性腺癌、肿瘤标志物升高需找原发病灶；
5. 钡剂灌肠怀疑肠道病变需进一步确诊；
6. 大肠癌、大肠息肉术后需定期随访；
7. 需镜下止血、息肉切除等治疗；
8. 结直肠癌筛查。

（二）禁忌证

1. 肛门、直肠有严重化脓性炎症；
2. 急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾等；
3. 急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔等；
4. 妊娠期妇女，月经期一般不宜；
5. 腹部大动脉瘤；
6. 体弱高龄及严重心肺脑疾病不能耐受；
7. 精神病及不配合者（必要时全麻下检查）。

（三）检查方法

1. 检查前准备：
• 肠道准备：结肠镜诊疗准确性和安全性依赖肠道准备质量，常用聚乙二醇电解质散，检查前 4～6 小时开始服用，2 小时内服完，可运动、按摩加速排泄，未达标可加服，特殊人群调整用量；
• 饮食准备：检查前 1 天低纤维饮食，限制时间不超 24 小时；
• 药物准备：检查前给解痉药，有条件者肠道准备时给去泡剂；
• 麻醉与镇静：有条件者麻醉医师配合静脉麻醉，或有资质医师监督下给镇静、镇痛药。
2. 检查操作：
• 术前沟通与体位：解释以消除恐惧，进镜前肛门指诊，受检者取左侧卧位，检查中适当变动体位；
• 进镜与退镜观察：内镜直视下从直肠进镜至回盲部，必要时入回肠末段，退镜时依次观察各部位，退镜时间不少于 6 分钟，发现可疑病变确定部位范围，用特殊技术观察并记录，及时冲洗视野；
• 内镜图片留取：回盲瓣、阑尾隐窝各 1 张，盲肠、结肠各段及直肠至少 1～2 张，异常需额外留图且保证清晰。

（四）并发症

1. 肠穿孔：有剧烈腹痛、腹胀等，X 线腹部透视见膈下游离气体，确诊后立即手术。
2. 肠出血：多因插镜损伤、活检过度等，以预防为主。
3. 肠系膜裂伤：操作粗暴、腹腔粘连时易发生，少量出血保守治疗，大量出血需剖腹探查，临床罕见。
4. 心脑血管意外：过度牵拉刺激迷走神经或高血压者紧张所致，立即拔镜抢救。
5. 气体爆炸：肠腔有高浓度可燃气体，通电操作时引发，多见于肠道准备不充分、用甘露醇清洁肠道，临床罕见。

（五）结肠疾病的内镜诊断

结肠疾病基本病变类型为炎症、溃疡及肿瘤，与上消化道疾病有相似之处。

1. 下消化道炎症：由多种原因引起，需结合多方面检查综合诊断，无单独内镜下特异性诊断依据。
2. 下消化道溃疡：
• 溃疡性结肠炎：黏膜广泛充血、水肿等，伴炎性息肉；
• 克罗恩病：有跳跃式分布的纵行或匍行性深溃疡，附近有炎性息肉，周围黏膜呈鹅卵石样增生；
• 肠结核：黏膜充血、水肿等，溃疡呈环状，边缘鼠咬状。
3. 下消化道肿瘤：
• 分类：良性以息肉和腺瘤常见，恶性包括结直肠癌、大肠肉瘤等；
• 结直肠癌内镜分型：早期与早期胃癌一致，进展期分隆起型（向肠腔内生长）、溃疡型（向深层生长且浸润）、浸润型（沿肠壁浸润致肠壁增厚）、胶样型（呈溃疡状或菜花样，半透明胶冻样）。

四、支气管镜检查

（一）概述

1. 发展历程：世纪初 Jackson 用金属硬质支气管镜；1964 年池田茂人研制成可曲式光导纤维支气管镜（纤支镜）；1967 年纤支镜正式用于临床；后续随电子技术发展，多款电子支气管镜用于临床。
2. 核心特点与功能：管径细、可弯曲、易插入段支气管和亚段支气管，是重要诊疗手段。可直视下活检或刷检，开展支气管灌洗（BL）和支气管肺泡灌洗（BAL），对灌洗液检查，还可摄影或录像。

（二）适应证

1. 不明原因咯血，需明确部位和原因，或原因部位明确但内科治疗无效、不能急诊手术需局部止血；
2. 胸部影像示肿块影等疑为肺癌；
3. 胸部影像阴性但痰细胞学阳性的 “隐性肺癌”；
4. 性质不明的弥漫性病变等需取肺组织检查；
5. 原因不明的肺不张或胸腔积液；
6. 原因不明的喉返神经或膈神经麻痹；
7. 不明原因的干咳或局限性喘鸣；
8. 吸收缓慢或反复发作的肺炎；
9. 需取深部支气管分泌物送病原学培养；
10. 用于治疗，如取异物、局部用药等，或气道狭窄者行介入治疗；
11. 肺部手术术前评估。

（三）禁忌证

1. 对麻醉药过敏或不能配合检查；
2. 严重心肺功能不全、严重心律失常等；
3. 全身状况极度衰弱不能耐受；
4. 凝血功能严重障碍有无法控制的出血倾向；
5. 主动脉瘤有破裂危险；
6. 新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血，需待症状控制后检查。

（四）检查方法

1. 术前准备：签署知情同意书并说明相关事项；备近期胸部影像资料，有出血倾向者查凝血功能，年老体弱等查心电图和肺功能；术前禁食 4 小时；术前半小时肌内注射阿托品和地西泮。
2. 麻醉：局部用 2% 利多卡因溶液，咽喉喷雾或气管镜插入后滴入、环甲膜穿刺注入；也可在麻醉医生配合下短暂镇静麻醉行无痛检查。
3. 操作步骤：病人一般平卧位，不能平卧者取坐位；术者持镜操纵部，经鼻或口腔插入，找到会厌与声门，待声门张开送入气管，直视下推进观察气管内腔、隆突，先入健侧再入病侧，依次插入各段支气管；观察支气管黏膜、间嵴、管壁、管腔；对病变先活检再刷取涂片，或注入生理盐水灌洗检查，也可行支气管肺泡灌洗。

（五）临床应用

1. 协助疾病诊断：
• 肺癌：大幅提高确诊率，第一次钳夹部位准确，结合多种采样方式提高阳性率；
• 肺不张：鉴别病因，曾有 CT 拟诊 “肿瘤” 实为异物的病例；
• 胸部影像正常的咯血病人：明确黏膜改变等，清除血块、局部止血，多数认为少量咯血时检查最佳；
• 肺部感染性病变：灌洗液行细菌等培养及核酸检测，助病原学诊断；
• 弥漫性肺间质性疾病：通过肺活检或灌洗液检查确诊；
• 胸膜疾病：不明原因胸腔积液，必要时代替胸腔镜提高诊断率，伴咯血或肺部病变者价值优于胸膜活检。
2. 协助疾病的治疗：
• 胸外伤及胸腹手术后并发症：吸引血液或痰液，避免肺不张等；
• 呼吸衰竭：分泌物黏稠阻塞气道时床边吸痰；
• 肺部感染性疾病：吸引分泌物并局部给药；
• 取异物：视野大、痛苦小，异物周围有肉芽组织包绕者操作需慎重；
• 肺泡蛋白沉积症：经气管镜行支气管肺泡灌洗（多分段），安全简便但需反复多次；
• 介入治疗：大气道狭窄者行球囊扩张、放支架等。

（六）并发症

1. 总体发生率：一般并发症发生率 0.3%，较严重 0.1%，病死率 0.04%，与病例选择、操作者技术相关，主要有出血、气胸等，偶见心搏骤停。
2. 具体并发症：
• 喉痉挛：麻醉药或基础疾病诱发，可伴抽搐等，术前需详细询问病史，基础疾病者最好吸氧；
• 低氧血症：插镜时约 80% 病人 PaO2 下降，操作时间越长降幅越大，可诱发严重问题；
• 术中、术后出血：活检、刷检等所致，少量出血可自行或局部用药停止，大出血需及时吸引、局部注药，必要时换插管或硬质气管镜并全身用药；
• 气胸：发生率 1%～6%，多由肺活检所致，约 50% 需胸腔闭式引流，致死极少；
• 术后发热：发生率约 6%，可继发感染，偶见致死性败血症。

需要公众号里的ppt，点我咨询~

需要公众号里的ppt，点我咨询~

‍免责声明（点击查看）！