【781】肝硬化教学查房.ppt

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一、教学查房目标

知识目标

• 掌握肝硬化常见病因，包括病毒性、酒精性、自身免疫性、代谢性等。
• 熟悉 Child-Pugh 分级与 MELD 评分，用于肝功能评估。
• 理解门脉高压病理生理机制，掌握腹水、静脉曲张、肝性脑病等并发症防治原则。

技能目标

• 规范腹部查体，掌握肝脾触诊、腹水征、腹壁静脉曲张检查方法。
• 能解读肝功能、凝血、血常规等关键化验结果。
• 掌握腹腔穿刺术适应证、禁忌证与操作要点。

思维目标

• 建立肝病病因鉴别思维，精准定位诱因。
• 学会用肝功能分级指导治疗决策。
• 树立预防为主理念，重视并发症与肝癌筛查。

二、病例核心信息

基本情况

• 男，52 岁，腹胀、双下肢水肿 1 月，加重伴气促 3 天。
• 长期大量饮酒 30 年，每日高度白酒 250–400ml，吸烟 20 年。
• 既往脂肪肝，未干预；近期间断服布洛芬。

体格检查

• 慢性病容、面色晦暗、巩膜轻度黄染、肝掌、蜘蛛痣。
• 腹部膨隆，腹壁静脉曲张，肝质硬、脾大肋下 3cm，移动性浊音阳性。
• 双下肢中度凹陷性水肿，扑翼样震颤阴性。

辅助检查

• 血常规：三系减少，提示脾功能亢进。
• 肝功能：AST/ALT＞2，GGT 显著升高，低白蛋白、高胆红素、PT 延长。
• 腹水：SAAG＞11g/L，提示门脉高压性腹水。
• 腹部超声：肝硬化、门脉增宽、脾大、大量腹水。
• 胃镜：食管中度静脉曲张，红色征阳性。

初步诊断

• 酒精性肝硬化（失代偿期）
• 门脉高压：食管静脉曲张、脾大、脾亢、大量腹水
• 肝功能损害，Child-Pugh B 级

三、诊疗经过

初始治疗

• 腹水管理：限钠＜2g/d，螺内酯 + 呋塞米利尿，目标每日体重降 0.5kg。
• 出血预防：普萘洛尔降低门脉压力，控制静息心率 55–60 次 / 分。
• 肝性脑病预防：乳果糖保持每日 2–3 次软便。
• 营养支持：高热量、优质蛋白，补充维生素。
• 核心措施：强制戒酒 + 心理疏导。

病情变化与处理

• 住院第 5 天：出现嗜睡、计算力下降、扑翼样震颤阳性，血氨升高，诊断肝性脑病 2 级。
• 处理：暂停普萘洛尔；乳果糖加量 + 利福昔明；短期暂停蛋白摄入；病情稳定后恢复普萘洛尔。
• 住院第 10 天：腹水明显减少，病情稳定出院。

四、病例讨论要点

诊断依据

• 临床：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大。
• 化验：肝功能损害、脾亢、凝血异常。
• 影像：超声提示肝硬化、门脉高压。
• 内镜：食管静脉曲张。

酒精性肝硬化依据

• 长期大量饮酒史。
• AST/ALT＞2，GGT 显著升高。
• 病毒学指标阴性，排除病毒性肝炎。

Child-Pugh 分级

• 胆红素、白蛋白、凝血、腹水、肝性脑病五项评分。
• 总分 7–9 分为 B 级，提示肝功能中度损害。

并发症管理

1. 腹水

• 原则：限钠、利尿、必要时穿刺放液 + 补充白蛋白。
• 标准利尿方案：螺内酯：呋塞米 = 100:40。

2. 食管静脉曲张

• 中度 + 红色征阳性，出血风险高。
• 首选非选择性 β 受体阻滞剂（普萘洛尔）一级预防。

3. 肝性脑病

• 常见诱因：感染、出血、高蛋白、便秘、电解质紊乱、药物影响。
• 处理：去除诱因、乳果糖 + 利福昔明、急性期限制蛋白。

4. 脾功能亢进

• 三系减少，无出血可暂观察。
• 血小板＜30×10⁹/L 或出血时考虑栓塞或切脾。

五、肝硬化理论知识

定义与病理

• 各种慢性肝病进展导致肝脏弥漫纤维化、假小叶、再生结节形成。
• 分代偿期与失代偿期，失代偿期以门脉高压 + 肝功能减退为核心。

常见病因

• 我国首位：乙肝 / 丙肝病毒感染。
• 本例：长期大量饮酒（酒精性肝病）。
• 其他：非酒精性脂肪肝、胆汁淤积、自身免疫性肝病、遗传代谢病、药物损伤。

临床表现

代偿期

• 症状轻，乏力、食欲减退、腹部不适等非特异性表现。

失代偿期

• 肝功能减退：黄疸、出血倾向、内分泌紊乱、肝病面容、蜘蛛痣、肝掌。
• 门脉高压：脾大、腹水、食管胃底静脉曲张。

主要并发症

• 食管胃底静脉曲张破裂出血（最凶险）
• 腹水（最常见）
• 肝性脑病
• 肝肾综合征
• 肝肺综合征
• 原发性肝癌

诊断标准

• 慢性肝病史 + 典型体征。
• 化验：肝功能异常、脾亢、凝血障碍。
• 影像：肝硬化形态改变。
• 肝活检见假小叶为金标准。

肝功能评估

• Child-Pugh 分级：A (5–6)、B (7–9)、C (10–15)。
• 用于指导治疗、判断预后、决定肝移植时机。

治疗原则

• 一般治疗：休息、营养、禁酒。
• 病因治疗：戒酒、抗病毒、控制代谢紊乱。
• 对症治疗：保肝、补充白蛋白、利尿、纠正凝血。
• 并发症管理：止血、降血氨、控制感染、预防出血。
• 终末期：肝移植为唯一根治方法。

六、出院长期管理

• 绝对戒酒（最重要）。
• 长期用药：普萘洛尔、乳果糖、利尿剂按需调整。
• 定期复查：肝功、血常规、凝血、超声 + AFP（肝癌筛查）。
• 胃镜复查：3–6 个月评估静脉曲张。
• 疫苗接种：乙肝、流感、肺炎疫苗。
• 营养支持 + 适度活动，预防再发失代偿。

七、核心总结

• 病因是基础：酒精性肝硬化必须终身戒酒。
• 功能评估是导航：用 Child-Pugh 分级指导治疗。
• 并发症是关键：腹水、出血、肝性脑病全程重点防控。
• 长期管理是保障：定期复查、筛查肝癌、坚持用药、营养支持。

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