【31】病毒性肝炎(三).ppt

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一、诊断

（一）流行病学资料

• 甲型肝炎：关注病前是否在流行区，有无食用未煮熟海产、饮用污染水史。
• 乙型肝炎：询问输血、不洁注射史，家庭成员是否有 HBV 感染者（尤其婴儿母亲 HBsAg 是否阳性）。
• 丙型肝炎：了解输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、不洁注射及文身等病史。
• 丁型肝炎：流行病学史同乙型肝炎，我国西南部感染率较高。
• 戊型肝炎：类似甲型肝炎，暴发多为水传播，多见于成年人。

（二）临床诊断

1. 急性肝炎：起病较急，伴畏寒、发热、乏力等感染症状；肝大、质偏软，ALT 显著升高；黄疸型血清胆红素≥17.1μmol/L、尿胆红素阳性，有黄疸前期 - 黄疸期 - 恢复期三期经过，病程≤6 个月。
2. 慢性肝炎：病程超半年，或病史不明但有慢性肝炎表现；有乏力、厌油等症状，可能出现肝病面容、肝掌等体征；按病情轻重分轻、中、重三度。
3. 肝衰竭：急性肝衰竭（急性黄疸型肝炎 2 周内出现 Ⅱ 度以上肝性脑病）；亚急性肝衰竭（15 天 - 26 周出现肝衰竭表现）；慢加急性（亚急性）肝衰竭（慢性肝病基础上急性肝功能失代偿）；慢性肝衰竭（慢性肝炎 / 肝硬化基础上肝衰竭）。
4. 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续久、症状轻，有肝内梗阻表现。
5. 肝炎肝硬化：多有慢性肝炎病史；有乏力、腹胀等症状，肝掌、蜘蛛痣等体征；白蛋白下降、A/G 倒置，伴门静脉高压表现。

（三）病原学诊断

1. 甲型肝炎：具备急性肝炎表现，且抗 - HAV IgM 阳性；或抗 - HAV IgG 急性期阴性、恢复期阳性；或粪便检出 HAV 颗粒 / 抗原 / RNA，即可确诊。
2. 乙型肝炎：急性少见，慢性 HBV 感染分三类
• 慢性乙型肝炎：HBeAg 阳性者（HBsAg、HBeAg、HBV DNA 阳性，抗 - HBe 阴性，ALT 异常或肝组织有炎症）；HBeAg 阴性者（HBsAg、HBV DNA 阳性，HBeAg 阴性，ALT 异常或肝组织有炎症），可进一步分轻、中、重。
• 慢性 HBV 感染：HBeAg 阳性者（HBsAg、HBeAg、HBV DNA 阳性，1 年随访 3 次以上 ALT/AST 正常，肝组织无明显异常）；HBeAg 阴性携带者（HBsAg 低滴度阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA 检测不到，1 年随访 ALT 正常，肝组织无或轻度炎症）。
• 隐匿性慢性乙型肝炎：血清 HBsAg 阴性，但血清 / 肝组织 HBV DNA 阳性，有慢性肝炎表现；可能伴抗 - HBs 等阳性，约 20% 仅 HBV DNA 阳性，需排除其他肝损伤因素。
3. 丙型肝炎：抗 - HCV IgM 和 / 或 IgG 阳性，且 HCV RNA 阳性，即可诊断。
4. 丁型肝炎：现症 HBV 感染基础上，血清 HDAg、抗 - HD IgM、高滴度抗 - HD IgG、HDV RNA 阳性，或肝内 HDAg/HDV RNA 阳性，可诊断；低滴度抗 - HD IgG 可能为既往感染；无症状者若 HBsAg 和 HDV 标志物阳性，为无症状 HDV 携带者。
5. 戊型肝炎：急性肝炎患者，抗 - HEV IgM 阳性；或抗 - HEV IgG 由阴转阳、滴度变化；或血 / 粪便 HEV RNA 阳性、粪便检出 HEV 颗粒，可诊断；免疫抑制患者 ALT 异常且 HEV RNA 持续阳性超 3 个月，为慢性戊型肝炎。

二、鉴别诊断

（一）其他原因引起的黄疸

1. 溶血性黄疸：有药物或感染诱因；伴贫血、腰痛、血红蛋白尿，网织红细胞升高，黄疸轻且以间接胆红素为主。
2. 肝外梗阻性黄疸：多由胆囊炎、胰头癌等引起；有原发病症状，肝功能损害轻，以直接胆红素为主，肝内外胆管扩张。

（二）其他原因引起的肝炎

1. 其他病毒所致肝炎：如巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症，依原发病特点及病原学、血清学检查鉴别。
2. 感染中毒性肝炎：如肾综合征出血热、伤寒等，依原发病临床特点和实验室检查鉴别。
3. 药物性肝损害：有肝损害药物使用史，停药后肝功能恢复，肝炎病毒标志物阴性。
4. 酒精性肝病：有长期大量饮酒史。
5. 自身免疫性肝炎：如原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝病，依自身抗体检测和病理检查鉴别。
6. 脂肪肝及妊娠急性脂肪肝：脂肪肝多继发于肝炎后或肥胖者，血甘油三酯高，B 超有特异表现；妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病，黄疸深、肝缩小，低血糖及低蛋白血症明显，尿胆红素阴性。
7. 肝豆状核变性：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜有凯 - 弗环。

三、预后

（一）急性肝炎

• 多数 3 个月内临床康复；甲型肝炎预后好，病死率约 0.01%；急性乙肝 60%-90% 康复，10%-40% 慢性化；急性丙肝易慢性化；急性丁肝（重叠 HBV 感染）约 70% 慢性化；戊肝多急性，病情重于甲肝，病死率 1%-5%，妊娠晚期合并戊肝病死率 10%-40%。

（二）慢性肝炎

• 轻度预后好；中度介于轻、重度之间；重度预后差，约 80% 5 年内发展为肝硬化，少数转为肝细胞癌。

（三）肝衰竭

• 总体预后差，病死率 50%-70%；年龄小、治疗及时、无并发症者病死率低；急性肝衰竭存活者远期预后好，亚急性多转为慢性肝炎 / 肝硬化，慢性肝衰竭病死率超 80%。

（四）淤胆型肝炎

• 急性预后好，多可康复；慢性预后差，易发展为胆汁性肝硬化。

（五）肝炎肝硬化

• 代偿性肝硬化患者可长期维持生命；失代偿性肝硬化预后不良。

四、治疗

（一）治疗总原则

• 依病原、临床类型及组织学损害区别对待；各型均需足够休息、合理饮食，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及肝损害药物。

（二）急性肝炎

• 以一般及对症支持治疗为主（自限性，多可康复）：急性期隔离；症状明显及黄疸者卧床休息，恢复期渐增活动量（避免过劳）；饮食清淡易消化，补维生素，热量不足者静脉补葡萄糖，忌饮酒及肝损害药物；药物不宜过多，急性丙肝例外（HCV RNA 阳性需尽快抗病毒治疗以治愈）。

（三）慢性肝炎

1. 总体原则：积极抗病毒，治疗肝衰竭、肝硬化失代偿及并发症，适当休息营养，避饮酒及肝损害药物。
2. 一般治疗：症状明显 / 病情重者卧床休息，轻者活动以不觉疲乏为度；饮食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，忌饮酒；帮助患者建立正确疾病观。
3. 抗病毒治疗
• 核苷（酸）类似物（NAs）：直接抑制 HBV DNA 聚合酶，耐受性好；共 6 种，拉米夫定等因耐药 / 不良反应多少用，一线为恩替卡韦（ETV，成人空腹 0.5mg/d，耐药者 1mg/d）、替诺福韦酯（TDF，300mg/d，耐药率低）、丙酚替诺福韦（TAF，25mg/d 随餐，骨肾安全性佳）；多数需长期用药，HBeAg 阳性者最好至 HBsAg 消失停药，HBeAg 阴性者至 HBsAg 消失 / 抗 - HBs 出现且 HBV DNA 阴性，巩固 6 个月停药随访，肝硬化者需长期治疗；治疗前及治疗中每 3-6 个月查血常规、肝功能、HBV DNA 等，无肝硬化者每 6 个月查腹部超声和 AFP，肝硬化者每 3 个月查。
• 聚乙二醇干扰素 -α（Peg-IFN-α）：诱导抗病毒蛋白，增强免疫；成人 180μg 每周 1 次皮下注射，疗程 48-96 周；疗效受传播方式、年龄、ALT 水平等影响；绝对禁忌证（妊娠、精神病史等），相对禁忌证（甲状腺疾病、抑郁症史等）；治疗中按需查血常规、ALT 等，每 12 周查病毒学指标，每 3 个月查甲状腺功能等，每 6 个月查腹部超声和 AFP（肝硬化者每 3 个月）；不良反应有流感样症状、骨髓抑制等，多轻度自限，需对症处理。
• 联合治疗：NAs 治疗后 HBV DNA 阴性、HBeAg 阴转且 HBsAg＜1500IU/ml 者，可加 Peg-IFN-α 追求临床治愈。
• 特殊人群：儿童（活动性乙肝或肝硬化需治疗，可选普通 α- 干扰素、Peg-IFN-α-2a 或 ETV、TDF、TAF）；妊娠女性（治疗适应证同普通患者，用 TDF，妊娠 24-28 周 HBV DNA＞2×10⁵IU/ml 者用 TDF 阻断垂直传播，产后继续治疗）；接受化疗等治疗者（治疗前查 HBsAg 等，阳性者治疗前至少 1 周用 NAs，HBsAg 阴性但抗 - HBc 阳性且用特定药物 / 有肝纤维化者也需预防，停药时机依病情定）。
• 目标：乙肝（长期抑制病毒，减轻肝损伤，延缓进展，改善生活质量，部分追求临床治愈）；丙肝（清除 HCV 获治愈，阻止肝硬化等）。
• 适应证：乙肝（HBV DNA 阳性、ALT 异常；代偿 / 失代偿乙肝肝硬化；HBV DNA 阳性且有肝硬化 / HCC 家族史、年龄＞30 岁、肝炎症 / 纤维化明显、HBV 相关肝外表现）；丙肝（HCV RNA 或 HCAg 阳性）；戊肝（部分慢性 HEV 感染者）。
• 疗效判断：乙肝（病毒学应答：HBV DNA 检测不到或降≥2lg；血清学应答：HBeAg 转阴 / 血清学转换、HBsAg 转阴 / 血清学转换；生化学应答：ALT/AST 正常；组织学应答：肝炎症 / 纤维化改善）；丙肝（治疗结束 12 周持续病毒学应答 SVR，即 HCV RNA＜15IU/ml，相当于临床治愈）。
• 抗 HBV 药物及应用
• 抗 HCV 药物及应用：用直接抗病毒药物（DAAs），分 NS3/4a 蛋白酶抑制剂（格拉瑞韦等）、NS5a 抑制剂（维帕他韦等）、NS5b 聚合酶核苷类似物抑制剂（索磷布韦）；常用方案（泛基因型：索磷布韦 / 维帕他韦等；基因特异型：艾尔巴韦 / 格拉瑞韦用于 1b 型等；挽救方案：索磷布韦 / 维帕他韦 / 伏西瑞韦用于 DAAs 失败）；代偿期肝硬化可用所有 DAAs，失代偿期禁用含蛋白酶抑制剂方案，需关注药物相互作用。
• 抗 HEV 药物及应用：慢性戊肝患者（肝功能异常重、有慢性肝病、免疫抑制）可用利巴韦林（初始 3 个月，未清除则续用 6 个月）或 Peg-IFN-α（3 个月，适用于 HEV RNA 持续阳性、利巴韦林无应答 / 不耐受及特定患者）。
4. 抗炎保肝治疗：针对肝细胞炎症坏死，用抗炎保肝类（甘草酸制剂等，适用于肝炎症明显或 ALT 显著升高者）、利胆类（S - 腺苷蛋氨酸等，适用于肝内胆汁淤积者）。

（四）肝衰竭

1. 治疗原则：依病情时相，以支持对症、抗病毒等内科综合治疗为基础，早期控免疫，中晚期防并发症及调免疫，辅以人工肝，争取肝移植。
2. 支持和对症治疗：卧床休息，重症监护，防医院感染；饮食清淡，以碳水为主，补液 1500-2000ml/d，维持电解质酸碱平衡；补白蛋白、维生素 B/C/K，输新鲜血浆等，禁用肝肾损害药物。
3. 抗病毒治疗：乙肝肝衰竭患者尽早用核苷类药物，禁用干扰素，以降病死率、改善预后。
4. 免疫调节：早期免疫亢进用激素（短程，适用于发病早、ALT 高、无肝硬化及激素禁忌者），后期免疫抑制用免疫增强药，激素需慎重。
5. 护肝治疗：选抗炎护肝药、肝细胞膜保护剂等，减轻肝损伤，促进肝细胞修复。
6. 并发症防治
• 肝性脑病：去除诱因；调蛋白摄入，口服乳果糖 / 诺氟沙星，弱酸灌肠；静脉用降氨药，左旋多巴纠正假性神经递质，甘露醇治脑水肿。
• 上消化道出血：用质子泵抑制剂、生长抑素；输新鲜血浆等补凝血因子，血小板少者输血小板；补维生素 K₁；必要时内镜 / 介入 / 手术止血。
• 继发感染：加强护理消毒；出现感染征象时查病原学，先经验用药，再依结果调整，防真菌感染。
• 急性肾损伤（AKI）及肝肾综合征：AKI 预防（纠正低血容量，控感染，避肾毒性药）；早期（减停利尿剂，扩充血容量，控感染）；肝肾综合征（特利加压素联合白蛋白，或去甲肾上腺素联合白蛋白，人工肝 / 透析延长生存，尽早肝移植）。
7. 人工肝支持治疗：非生物型为主（血浆置换、灌流等），清除毒性物质、补生物活性物质，血胆红素降、PTA 升；进入 3.0 阶段（联合 3 种净化方法），省血浆、疗效好；早期疗效好，晚期助肝细胞再生或为肝移植准备；生物型尚不能临床应用。
8. 肝移植：技术成熟，存活率高；乙肝肝衰竭者用 NAs 抑制 HBV 后移植，术后用 HBIG 联合 NAs 防再感染。
9. 肝细胞及肝干细胞移植：外源性补肝细胞 / 干细胞促再生，有效性安全性待证实。

（五）淤胆型肝炎

• 早期同急性黄疸型肝炎；黄疸持续不退时，加用泼尼松 40-60mg/d 口服或地塞米松 10-20mg/d 静脉滴注，2 周胆红素显著下降则逐步减量。

（六）肝炎肝硬化

• 基础治疗参照慢性肝炎和肝衰竭；脾功能亢进或门静脉高压明显时，依食管 - 胃底静脉曲张出血风险选非选择性 β 受体阻滞剂、内镜下治疗、介入或手术治疗。

（七）慢性乙型肝炎病毒感染者

• 可照常工作，定期检查随访；动员做肝穿刺活检，以进一步确诊治疗。

五、预防

（一）管理传染源

• HBV 感染标志阳性者禁献血、器官、精子等，定期随访；未感染家庭成员 / 性伴侣尽早接种乙肝疫苗。
• HBV 感染育龄期及妊娠女性：孕前有抗病毒适应证者用 Peg-IFN-α 或 NAs 治疗，意外怀孕者用 Peg-IFN-α 需终止妊娠，用 NAs 者选 TDF 或 LdT；妊娠中晚期 HBV DNA＞2×10⁶IU/ml 者，24-28 周服 TDF/LdT（知情同意），产后评估停药，可母乳喂养。

（二）切断传播途径

• 甲、戊型肝炎：搞卫生，管粪便水源，做好食品卫生、食具消毒，防 “病从口入”。
• 丙、丁型肝炎：加强托幼等行业监管，餐具消毒；理发等用具按规消毒，接触患者后规范洗手；用一次性注射用具，非一次性一用一消毒；血制品严格筛选献血员，阻断垂直传播；远离毒品，避免无保护性行为。

（三）保护易感人群

1. 甲型肝炎：抗 - HAV IgG 阴性者接种疫苗（灭活、减毒活疫苗、甲乙肝联合疫苗），用于幼儿、学龄前儿童及高危人群。
2. 乙型肝炎：接种疫苗是关键，易感者均需接种，新生儿普种，高危人群为主要对象；用基因工程疫苗，0、1、6 个月程序，每次 10-20μg，抗 - HBs 阳转率超 90%，滴度下降宜加强；HBV 慢性感染母亲的新生儿，12 小时内注 HBIG 100IU + 首剂疫苗，全程接种后保护率超 95%；HBIG 为被动免疫，用于新生儿及 HBV 暴露易感者，暴露后及早注射，保护期约 3 个月。
3. 戊型肝炎：我国有重组疫苗（全球唯一），16 岁及以上易感者接种，0、1、6 个月程序，每剂 30μg，3 剂保护率高且长期有效；推荐 HEV 感染高风险人群（畜牧者、旅行者等）及感染后病情可能较重者（慢性肝病患者、育龄期妇女等）接种。
4. 丙、丁型肝炎：尚无特异性免疫预防措施。

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