【15】应激相关障碍(二).ppt

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一、延长哀伤障碍（PGD）

（一）概述

1. 别称：病理性哀伤、创伤性哀伤、复杂性哀伤。
2. 核心定义：丧亲后持续超 6 个月的异常哀伤反应，表现为难以摆脱痛苦、情绪行为偏离常态，严重影响社会功能，首选心理治疗。
3. 高危人群：女性、老年人、文化程度低者、家庭收入低下者。
4. 发病风险因素：个人经历（流产史、童年分离焦虑等）、与逝者关系（亲密 / 过度依赖 / 不安全依恋）、丧亲事件（暴力致死、无心理准备）、外部支持（缺乏有效社会支持）。
5. 病理机制与流行病学：影像学提示伏隔核奖赏区域过度激活，认知缺陷可能加重症状；国内缺流行病学数据，国外发病率 4%-13%。

（二）临床表现

1. 核心症状：认知情感（沉浸缅怀、不接受丧亲事实、自责、回避相关事物）、自我定位与人际（无自我定位、疏远外界、怕 “背叛” 逝者）、情绪（慢性悲伤、麻木、孤独、对未来无望）。
2. 功能影响：社会功能显著受损，生活质量下降，症状超半年不减轻。
3. 并发症风险：自杀风险增加，易患高血压、心血管疾病等躯体疾病。

（三）诊断与鉴别诊断

1. 诊断要点：有亲近者离世；每天病态想念逝者；每天至少 5 项特定症状（自我定位混乱、不接受事实等）；症状超 6 个月；致社交 / 职业等功能受损；排除重性抑郁障碍等疾病。
2. 鉴别：与正常哀伤（PGD 症状超半年、功能严重受损、不接受事实；正常哀伤半年内减轻、影响有限、能适应）；与抑郁症（PGD 症状围绕丧亲、与儿童期分离焦虑相关、对逝者事仍感兴趣；抑郁症情绪低落泛化、无此关联、兴趣广泛减退）；与 PTSD（PGD 以哀伤为主、闯入内容为逝者美好回忆、无梦魇闪回；PTSD 以恐惧愤怒为主、闯入内容为创伤事件、有特征性症状）。

（四）治疗

1. 干预共识：正确干预对改善症状有明确持久疗效，正常哀伤干预无共识。
2. 药物治疗：疗效不明，SSRIs 或有帮助，三环类抗抑郁药仅减轻抑郁，多作为心理治疗辅助。
3. 心理治疗：首选基于哀伤的 CBT，比支持性治疗等更有效。包括个体治疗（分接受事实和重启生活，含暴露、认知重建等，脱落率 20%-30%）、团体治疗（内容类似个体，有效性有报道但无 “团体优势” 证据）、网络心理治疗（无细节）。

（五）预后

1. 不良影响：生活质量下降，社会功能受损，慢性化致躯体疾病和自杀风险高。
2. 干预预后：及时心理干预或降发病率，干预或减轻症状但疗效不明，早期干预效果待研究。

二、适应障碍

（一）概述

1. 核心定义：生活改变 / 环境变化时产生的短期轻度烦恼与情绪失调，有行为变化，无精神病性症状。
2. 典型生活事件：居丧、离婚、失业、迁居、患重病等。
3. 发病因素：生活事件严重程度、个体心理素质、应对方式。

（二）临床表现

1. 发病时间：应激事件后 1-3 个月内出现。
2. 总体表现：抑郁焦虑、无应对计划、失眠、躯体不适（头疼等）、社会功能受损，部分有暴力行为。
3. 人群差异：成年人以情绪症状为主（抑郁型：情绪低、自责等；焦虑型：不安、心慌等）；青少年以品行障碍为主（逃学、盗窃等）；儿童以退行行为（尿床）和含糊躯体症状为主。

（三）诊断与鉴别诊断

1. 诊断要点：有生活事件诱因（如移民、退休）；易感个性、事件、人格均起作用，事件前精神正常；以抑郁焦虑等情感症状为主，伴适应不良行为 / 生理功能障碍；排除其他精神障碍；社会功能受损；症状 1 个月内起病，持续不超 6 个月。
2. 鉴别：与抑郁障碍（适应障碍由具体生活事件引发、症状轻且与事件关联、病程超 6 个月、预后好；抑郁障碍诱因可无、症状重且泛化、病程长易复发、预后差）；与人格障碍（适应障碍是短期情境性反应，诱因后 1-3 个月起病，症状随诱因消除缓解，人格无本质改变；人格障碍是长期稳定人格异常，青少年 / 成年早期起病，症状弥漫所有情境，人格本质异常）。

（四）治疗

1. 疾病特点与目标：病程不超 6 个月，或自行缓解或恶化；目标是提高应激处理能力，恢复病前功能，防慢性化。
2. 心理治疗：主要方式，解决应对与情绪发泄问题。先评估症状、诱因等，采用个别指导、家庭治疗等，可选支持性疗法、短程动力疗法等，关键是减应激源、提应对能力、缓解症状。
3. 药物治疗：辅助方式，仅用于情绪异常明显者，加快缓解为心理治疗创造条件。选抗焦虑 / 抗抑郁药，低剂量短疗程，需联合心理治疗。

三、反应性依恋障碍（RAD）

（一）概述

1. 核心定义：罕见严重病症，生命早期因忽视 / 虐待，幼儿基本情感需求未满足，无法与照料者建立健康依恋，致多领域功能损害，影响人际交往。
2. 致病核心：严重忽视 / 虐待。

（二）流行病学

1. 患病率：不明，临床罕见。
2. 发病比例：高危人群（被忽视幼儿）中低于 10%。
3. 高危人群：寄养 / 收养机构儿童、曾严重忽视的幼儿。

（三）病因及风险因素

1. 必要条件：严重被忽视。
2. 具体场景：住孤儿院、频繁换照料者、父母无抚养能力（精神问题等）、长期住院分离。
3. 忽视时间：生命最初几个月或诊断前已存在。

（四）临床表现

1. 起病时间：婴儿期可起病。
2. 9 个月 - 5 岁表现：核心是无 / 极少依恋行为，伴情绪异常（退缩、恐惧等）、安慰反应异常（不寻求 / 无反应）、无笑容、社交参与异常（关注不参与）、不求助、互动异常（不伸手抱、不玩互动游戏）。
3. 5 岁以上：研究少，诊断需慎重。

（五）诊断

1. 核心特征：婴儿期及儿童早期有异常依恋行为，极少找照料者寻求支持，缺乏依恋关系。
2. 诊断要点：5 岁前起病；有情感退缩模式（痛苦不寻求安慰、无反应）；持续社交情绪障碍（至少 2-3 项：少社交回应、正性情感有限等）；有极端忽视照料模式（缺情感需求、换照料者等）；异常由忽视导致；排除孤独症谱系障碍；病程至少 12 个月。
3. 注意点：儿童非无形成依恋能力，是缺机会；发育年龄至少 9 个月才诊断。

（六）共病与鉴别诊断

1. 常见共病：发育迟缓（认知、语言）、刻板动作、营养不良、抑郁症状。
2. 主要鉴别：孤独症谱系障碍、智力障碍。

（七）治疗

1. 心理治疗：主要方式，针对攻击 / 对立行为需行为矫正，多采用家庭治疗。
2. 药物治疗：无增依恋药物，仅对症。情绪失控 / 攻击用第二代抗精神病药和情感稳定剂，焦虑用抗抑郁药。
3. 共病处理：筛查前额叶功能失调，若共病注意缺陷障碍，用中枢兴奋剂。

四、脱抑制性社会参与障碍（DSED）

（一）概述

1. 核心定义：5 岁前起病，因生命早期忽视致社交行为异常，表现为亲疏不分（对陌生人过分亲近、无戒备等）。
2. 功能损害：严重影响年幼儿童人际交往能力。
3. 病程转归：可持续至青少年，成人表现不明；部分患儿改善养育环境后症状仍持续至青春期。

（二）流行病学

1. 患病率：不明。
2. 高危人群发病：严重忽视、机构养育儿童中占 20%，其他群体罕见。

（三）病因及风险因素

1. 必要条件：生命早期严重社会忽视。
2. 忽视时间：诊断前或生命最初几个月已存在。
3. 家庭儿童风险：父母贫穷、有物质滥用或精神疾病。

（四）临床表现

1. 年幼儿童：亲疏不分，对陌生人过分亲近无戒备、主动接近易被领走、无社交边界、为获关注过激行为。
2. 童年中期：与陌生人互动有过分亲密言语 / 肢体接触。
3. 青少年：同伴关系冲突多、社交亲疏不分（朋友关系多变）、泛泛之交多。

（五）诊断

1. 发育年龄：至少 9 个月。
2. 诊断要点：主动与陌生人亲近互动，至少 2 项行为（少害羞、过分亲密接触等）；行为非冲动（排除 ADHD）；有极端忽视照料史；症状由忽视导致；病程至少 12 个月。

（六）共病与鉴别诊断

1. 共病：ADHD、认知语言发育迟缓、刻板动作（研究有限）。
2. 鉴别（与 ADHD）：DSED 核心是社交边界异常，由早期忽视引发，症状集中社交领域，是稳定模式；ADHD 核心是注意缺陷 / 多动冲动，多因素致病，症状泛化多领域，社交问题继发于冲动。

（七）治疗

1. 主要方式：心理治疗（最有效），目标是促多感官体验、增交流、学社交技巧等。可选游戏疗法、创作性艺术疗法；未形成依恋者首要是建立与照料者依恋，不推荐强制 “约束” 治疗；有攻击 / 对立行为者需行为矫正。
2. 药物治疗：无证据表明药物对核心症状有效。

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