【10】艾滋病的诊治(二).ppt

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一、诊断

（一）诊断原则

结合流行病学史（不安全性生活史、静脉吸毒史、输入未检测血液制品史等）、临床表现及实验室检查综合判断，确诊需经 HIV 抗体确证试验阳性，HIV RNA 和 p24 抗原检测可缩短抗体 “窗口期”，助力早期及新生儿感染诊断。

（二）诊断标准

1. HIV 感染者
• 成人、青少年及 18 月龄以上儿童：满足 HIV 抗体筛查 + 补充试验阳性，或有流行病学史 / 临床表现且 2 次 HIV 核酸阳性，或 HIV 分离试验阳性。
• 18 月龄及以下儿童：HIV 感染母亲所生且 2 次 HIV 核酸阳性（第 2 次出生 4 周后采样），或有医源性暴露史且 HIV 分离 / 2 次核酸阳性，或 HIV 感染母亲所生且 HIV 分离试验阳性。
2. HIV 感染分期
• 早期：成人及 15 岁以上青少年 3-6 个月内有流行病学史 / 急性感染表现 / 持续性全身淋巴腺病，或抗体筛查无反应但 2 次核酸阳性，或 1 年内血清抗体阳转；15 岁以下儿童依据 CD4⁺T 淋巴细胞计数及临床表现。
• 中期：成人及 15 岁以上青少年 CD4⁺T 淋巴细胞 200-500 个 /μl，无症状或符合无症状期表现；15 岁以下儿童依据 CD4⁺T 淋巴细胞计数及临床表现。
• 艾滋病期：成人及 15 岁以上青少年合并持续发热、慢性腹泻等 12 项症状 / 疾病之一，或 CD4⁺T 淋巴细胞＜200 个 /μl；15 岁以下儿童 CD4⁺T 淋巴细胞百分率 / 计数达标，或伴儿童艾滋病指征性疾病。

二、鉴别诊断

1. 原发性 CD4⁺T 淋巴细胞减少症：症状与艾滋病类似，但无 HIV 感染流行病学史，HIV-Ⅰ 和 HIV-Ⅱ 病原学检测阴性。
2. 继发性 CD4⁺T 淋巴细胞减少：常见于肿瘤、自身免疫病患者化疗 / 免疫抑制治疗后，病史特征明显，可通过询问病史区分。

三、预后

经有效抗病毒治疗，艾滋病成为可治疗但无法根治的慢性病，合并症（HIV 相关与非相关）是影响预后和生存质量的关键，目前按慢性病管理模式控制病情、提升生活质量、延缓进展。

四、治疗

（一）高效抗反转录病毒治疗（HAART）

1. 定位与目标：针对 HIV 的特异治疗，旨在最大限度抑制病毒复制、重建免疫功能、降低病死率与疾病患病率、改善生活质量、减少传播风险。
2. 药物分类：国际分 6 类（核苷类反转录酶抑制剂 NRTIs、非核苷类 NNRTIs 等），国内分 5 类（无 CCR5 抑制剂）。
3. 治疗原则与方案：不推荐单一用药，常用 “2 种 NRTIs+1 种 NNRTIs/PI” 方案，初治患者可选复方单片制剂；需结合患者情况选方案，考虑毒性、耐药影响等。
4. 药物特点与用法：不同类别药物作用机制不同，如 NRTIs 抑制 HIV 反转录酶，NNRTIs 作用于反转录酶特定位点，各类药物成人、儿童、新生儿用法用量有差异，部分需注意饮食搭配（如替诺福韦与食物同服）及禁忌（如 AZT 不能与 d4T 合用）。
5. 治疗时机：成人及青少年确诊后无论 CD4⁺T 淋巴细胞计数均建议立即治疗，严重感染 / 慢性病急性发作期先控病情再启动，启动后原则上终身治疗；儿童无论 CD4⁺T 淋巴细胞水平均尽早治疗。
6. 特殊人群治疗
• 儿童：尽早治疗，用 “2 种 NRTIs+NNRTIs / 增强型 PI/INSTIs” 方案，分 3 岁以下、3-10 岁、10 岁以上推荐不同方案。
• 孕妇：终身治疗，首选含 RAL 或 DTG 的方案。
• 哺乳期妇女：母乳喂养需持续治疗，方案同孕妇，新生儿 6 月龄后停母乳喂养。
• 合并结核感染者：抗结核治疗 2 周内尽早启动抗病毒治疗，儿童同理。
• 静脉药物依赖者：方案同普通患者，优先含 RAL/DTG/BIC 的方案，注意美沙酮与抗病毒药相互作用。
• 合并 HBV 感染者：方案含 2 种抗 HBV 药物，推荐 3TC 联合 TDF/TAF/FTC，避免单药。
• 合并 HCV 感染者：选肝毒性小的抗 HIV 药，优先含 INSTIs/FIs 的方案，抗 HCV 治疗需考虑药物相互作用，CD4⁺T 淋巴细胞＜200 个 /μl 先启动抗 HIV 治疗。
7. 治疗监测：定期评估临床与实验室指标，病毒学指标需 4 周下降 1Ig 以上、3-6 个月低于检测水平；免疫学指标 1 年 CD4⁺T 淋巴细胞增加 30% 或 100 个 /μl 为有效。

（二）免疫重建

通过抗病毒治疗等恢复受损免疫功能，可能出现免疫重建炎症反应综合征（IRIS），表现为发热、感染加重，需继续抗病毒治疗并针对性治疗潜伏感染。

（三）机会性感染及肿瘤治疗

1. 肺孢子菌肺炎：卧床吸氧，首选磺胺甲噁唑 - 甲氧苄啶，疗程 2-3 周。
2. 真菌感染：口腔食管感染用克霉唑等，肺部念珠菌病用氟康唑，隐球菌脑膜炎用两性霉素 B 等。
3. 病毒感染：全身性 CMV、HSV 等感染用阿昔洛韦或更昔洛韦，疗程 2-4 周。
4. 弓形虫病：首选乙胺嘧啶 + 磺胺嘧啶，替代方案为磺胺甲噁唑 - 甲氧苄啶联合克林霉素，疗程至少 6 周。
5. MAC 感染：首选克拉霉素 / 阿奇霉素 + 乙胺丁醇联合利福布汀，抗 MAC 治疗 2 周后尽快启动 HAART。
6. 艾滋病相关性肿瘤：淋巴瘤、卡波西肉瘤需病理活检确诊，个体化综合治疗，调整放化疗剂量，注意药物相互作用。
7. 结核病：治疗原则同非艾滋病患者，关注抗结核药与抗病毒药相互作用。

（四）对症支持

加强营养支持，有条件者辅以心理治疗。

五、预防

1. 管理传染源：艾滋病属乙类传染病，发现感染者城镇 6 小时内、农村 12 小时内报 CDC，为高危人群提供咨询服务，感染者早期启动治疗。
2. 切断传播途径：宣传防治知识，高危人群用避孕套，筛查血液制品，用一次性注射器，消毒医疗器械，职业暴露及时干预（推荐 TDF+FTC+LPV/r 或 RAL），HIV 感染孕妇通过产科 + 药物 + 人工喂养阻断垂直传播，不共用个人用品。
3. 保护易感人群：HIV 疫苗处试验阶段，推广 “治疗即预防”，暴露后预防（72 小时内服药）、暴露前预防（高风险时服药），重视早诊早治，结合行为干预等综合预防。

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