【2】胸部损伤概述(二).ppt

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一、血胸

（一）基础认知

1. 核心定义：血胸指胸膜腔积血，血气胸为血胸与气胸同时存在的情况。
2. 出血来源：主要包括心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌、心包血管。
3. 病理危害
• 循环系统：血容量丢失影响循环功能，严重时引发休克。
• 呼吸系统：压迫肺组织，减少呼吸面积，导致呼吸功能障碍。
• 纵隔与腔静脉：推移纵隔使健侧肺受压，同时阻碍腔静脉回流。
4. 分类及机制
• 凝固性血胸：胸腔内快速积聚大量血液，超出肺、心包、膈肌运动的去纤维蛋白作用，积血凝固，后续凝血块机化形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。
• 感染性血胸：细菌经伤口或肺破裂口侵入积血并繁殖，可能发展为脓血胸。
• 进行性血胸：持续大量出血导致胸膜腔积血，快速加重低血容量性休克，危及生命。
• 迟发性血胸：肋骨断端活动刺破肋间血管，或血管破裂处血凝块脱落，胸腔积血延迟出现，易漏诊。

（二）临床表现

1. 血胸量分级（成人）：少量≤500ml，中量 500-1000ml，大量＞1000ml。
2. 典型症状与体征
• 全身症状：面色苍白、脉搏细速、血压下降等低血容量性休克表现，严重程度与出血量、出血速度相关。
• 胸部体征：呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位等胸腔积液表现。
• 辅助检查：胸部 X 线平片或 CT 显示胸腔积液征象，胸腔穿刺抽出血液可确诊。
3. 进行性血胸诊断
• 生命体征：持续脉搏加快、血压降低，或补充血容量后血压仍不稳定。
• 引流指标：胸腔闭式引流量每小时超 200ml，且持续 3 小时。
• 实验室指标：血红蛋白量、红细胞计数等进行性降低，引流积血相关指标与周围血接近且迅速凝固。
4. 感染性血胸诊断
• 全身症状：畏寒、高热。
• 积血外观：抽出 1ml 积血加 5ml 蒸馏水，混浊或有絮状物提示感染。
• 细胞比例：感染时白细胞计数显著增加，红细胞与白细胞计数比例达 100∶1 可确诊。
• 病原学证据：积血涂片或细菌培养发现致病菌。

（三）治疗原则

1. 非进行性血胸：少量采用胸腔穿刺排血；中量以上或持续存在的，实施胸腔闭式引流术，同时用抗生素预防感染。
2. 进行性血胸：及时开胸探查，控制出血。
3. 凝固性血胸：伤员情况稳定后尽早手术，清除血块及纤维包膜，可在伤后 2-3 天手术。
4. 感染性血胸：优先改善胸腔引流，效果不佳则尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。
5. 特殊手术：电视胸腔镜手术适用于凝固性、感染性血胸，创伤小、疗效好、住院时间短。

二、创伤性窒息

（一）基础认知

1. 定义：钝性暴力作用于胸部，导致上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害的病症。
2. 发病机制：胸部与上腹部受暴力挤压，病人声门紧闭使胸内压骤增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，导致上半身末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。

（二）临床表现

1. 皮肤黏膜：面、颈、上胸部出现针尖大小紫蓝色瘀斑，面部与眼眶部最明显，口腔、球结膜、鼻腔黏膜可见瘀斑甚至出血。
2. 感官功能：视网膜或视神经出血致视力障碍，鼓膜破裂引发外耳道出血、耳鸣甚至听力障碍。
3. 神经系统：多数人有暂时性意识障碍、烦躁不安等，瞳孔可扩大或缩小，颅内静脉破裂可能导致昏迷或死亡，多与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。

（三）治疗原则

1. 对症处理：严密观察，皮肤黏膜出血点及瘀斑多在 2-3 周自行吸收。
2. 急救准备：少数人压力移除后可能心跳呼吸停止，需做好抢救准备。
3. 合并伤处理：针对具体合并伤情积极治疗。
4. 预后影响因素：承受压力大小、持续时间长短及有无合并伤。

三、肺损伤

（一）分类及核心特点

1. 肺裂伤：由创伤引起，伴脏层胸膜裂伤可发生血气胸，脏层胸膜完整多形成肺内血肿。
2. 肺挫伤：钝性暴力导致，伤后炎症反应使毛细血管通透性增加等，损伤区域水肿，大面积水肿引发换气障碍致低氧血症。
3. 肺爆震（冲击）伤：爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击，直接损伤肺组织。

（二）临床表现与辅助检查

1. 肺裂伤：伴血气胸表现参照血气胸；肺内血肿胸部 X 线可见圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高团块状阴影，2 周至数月自行吸收。
2. 肺挫伤：症状有呼吸困难、咯血等，肺部闻及啰音，重者伴低氧血症及连枷胸；胸部 X 线胸片伤后 24-48 小时斑片状浸润影更明显，CT 对判断范围和严重程度准确率更高。

（三）治疗原则

1. 基础处理：处理合并伤，保持呼吸道通畅，吸氧改善氧供。
2. 预防水肿：限制晶体液过量输入。
3. 抗炎治疗：早期合理使用糖皮质激素。
4. 呼吸支持：低氧血症者用机械通气。
5. 特殊情况：严重肺穿刺伤、火器伤等需紧急开胸探查，必要时切除损伤肺。
6. 感染预防：预防和治疗感染，避免继发肺部感染。

四、心脏损伤

（一）基本分类

1. 钝性心脏损伤：由胸前区撞击、减速等钝性暴力引起，损伤程度与暴力撞击速度等相关，轻者无症状心肌挫伤，重者心脏破裂多死于现场。
2. 穿透性心脏损伤：由火器、刃器、锐器或心导管操作（医源性）导致，火器多致贯通伤且多死于现场、异物留存率高，刃器 / 锐器多为盲管伤，好发部位依次为右心室、左心室、右心房、左心房，室间隔等也可能受损。

（二）钝性心脏损伤

1. 病理特点：轻度为心外膜至心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂；重度为心肌广泛挫伤等，甚至心内结构损伤；远期可能遗留瘢痕或形成室壁瘤，严重者因心律失常或心力衰竭致死。
2. 临床表现：轻度无症状，中、重度有胸痛、心悸等，可能伴胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。
3. 辅助检查：心电图出现 ST 段抬高、心律失常等；超声心动图显示心脏结构和挫伤心肌节段功能异常；心肌酶学检测相关酶活性有意义，心肌肌钙蛋白测定特异性更高。
4. 治疗原则：早期严密监护，充分休息、吸氧、镇痛；预防严重心律失常、心力衰竭；异常者进一步监护治疗。

（三）穿透性心脏损伤

1. 病理生理与临床表现
• 致伤物动能小（裂口小）：心包与心脏裂口易被血凝块阻塞，致心脏压塞，表现为贝克三联征。
• 致伤物动能大（裂口大）：裂口不易被血凝块阻塞，大量出血入胸腔，致失血性休克，多死于现场或转运中。
• 特殊情况：少数早期生命体征平稳，仅存胸部损伤史与小伤口，易延误诊断。
2. 诊断要点：胸部伤口在心脏体表投影区域或附近；伤后短时间出现与失血量不符的循环不稳定；出现贝克三联征等；生命体征平稳者尽快行床旁经胸 / 经食管心脏超声检查。
3. 治疗原则
• 紧急处理：有心脏压塞 / 失血性休克者立即转手术室开胸探查，气管内插管全身麻醉，切开心包缓解压塞、控制出血、补充血容量，循环稳定后缝合心脏裂口。
• 医源性损伤：立即终止操作，用鱼精蛋白中和肝素，行心包穿刺抽吸，动态监测心包积血，不佳则开胸修复。
• 特殊支持与随访：有条件医院准备体外循环辅助；存活者排查残余病变，出院后持续随访。

五、膈肌损伤

（一）基本概况

1. 解剖与病理：膈肌分隔胸腔与腹腔，正常腹腔压力高于胸腔，破裂时腹内脏器、腹腔积液可疝入或流入胸腔。
2. 分类及特点
• 穿透性膈肌损伤：火器、刃器致伤，伤道深度与方向决定受累脏器，多伴失血性休克，易形成胸腹 / 腹胸联合伤。
• 钝性膈肌损伤：钝性暴力引起，致伤暴力大、机制复杂，常伴多部位损伤，早期症状轻易漏诊，可能迟发膈疝。

（二）穿透性膈肌损伤

1. 损伤特点：下胸部或上腹部穿透性损伤均可累及膈肌；胸腹联合伤致伤物入口在胸部，腹胸联合伤入口在腹部；胸部多累及肺、心脏，腹部右侧多为肝，左侧常为脾等；火器伤多为贯通伤，刃器伤多为盲管伤，单纯膈肌伤少见。
2. 临床表现：伤口大量出血、失血性休克；胸部有血胸等体征；腹部有腹腔积血、积气，空腔脏器穿孔引发腹膜炎。
3. 辅助检查：床旁超声快速判断积血及实质脏器损伤；胸腔 / 腹腔穿刺术判断胸腹腔积血，操作需谨慎；胸腹部 X 线 / CT 明确多种病症，危重者慎用。
4. 治疗原则：优先处理胸部伤口和张力性气胸，排查处理心脏压塞等，纠正休克、控制出血；根据伤情选手术切口，探查胸腹腔器官，修补损伤脏器与膈肌。

（三）钝性膈肌损伤

1. 损伤机制：膈肌附着的胸廓下部骤然变形与胸腹腔压力梯度骤增致破裂；常见于交通事故等，约 90% 在左侧，裂口大，常见疝入脏器为胃、脾等，常伴多部位损伤。
2. 临床表现：呼吸方面有呼吸困难等；消化道方面有腹痛、呕吐等；早期症状不典型，易漏诊。
3. 辅助检查与禁忌：CT 有助于诊断；禁行肠道气钡双重造影，慎行胸腔穿刺 / 闭式引流，禁用充气抗休克裤。
4. 治疗原则：确诊后尽早手术探查与修补，选合适手术径路，术后修补裂口，清除积血积液，放置引流。

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