【637】急性阑尾炎.ppt

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一、解剖生理概要

（一）核心解剖特征

• 位置与体表投影：位于右髂窝，腹膜内位器官，根部附于盲肠结肠带会合点，体表投影为脐与右髂前上棘连线中外 1/3（麦氏点），是压痛与手术切口标记点；尖端位置多变（回肠前位、盆位等 6 种方位），影响症状与压痛部位。
• 形态与结构：蚯蚓状管状器官，远端盲端、近端开口于盲肠；系膜短于阑尾本身，含阑尾动静脉（终末动脉，无侧支，血运障碍易致坏死）。
• 血供与神经：阑尾静脉回流至门静脉，炎症时菌栓可引发门静脉炎、肝脓肿；神经传入脊髓第 10、11 胸节，早期表现为脐周牵涉痛。

（二）生理功能

• 淋巴免疫功能：参与 B 淋巴细胞产生与成熟，12～20 岁淋巴组织达高峰，30 岁后逐渐衰退，60 岁后消失。
• 分泌功能：黏膜上皮分泌少量黏液润滑管腔。

二、疾病基础与病因

（一）临床地位

外科最常见急腹症，阑尾切除术为经典根治手段，早期诊治疗效好，复杂病例需谨慎处置。

（二）核心病因

1. 阑尾管腔阻塞（首要诱因）：60% 为淋巴滤泡增生（年轻人多见），35% 为肠石，其余为异物、炎性狭窄等；解剖特点（管腔细、开口小、系膜短蜷曲）加重阻塞风险，阻塞后腔内压力升高→血运障碍→炎症加剧。
2. 细菌入侵：管腔阻塞后，肠道革兰氏阴性杆菌 + 厌氧菌大量繁殖，分泌毒素损伤黏膜，穿透肌层引发炎症、坏死。
3. 诱发因素：先天性畸形（过长、扭曲）、胃肠道功能障碍（肠管痉挛）。

（三）病理分型（炎症进展连续过程）

1. 急性单纯性阑尾炎：轻型，炎症局限于黏膜及黏膜下层，阑尾轻度肿胀，症状体征较轻，无腹膜刺激征。
2. 急性化脓性阑尾炎：中度重症，炎症累及肌层 + 浆膜层，阑尾明显肿胀、腔内积脓，伴局限性腹膜炎，有轻度腹膜刺激征。
3. 坏疽性及穿孔性阑尾炎：重型，阑尾管壁坏死，腔内压骤升致穿孔，感染扩散引发弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征显著，可伴高热、休克。
4. 阑尾周围脓肿：化脓 / 穿孔后感染局限化，大网膜包裹形成炎性肿块，右下腹可扪及压痛性包块，急性期严禁手术。

三、临床诊断（病史 + 症状 + 体征 + 辅助检查）

（一）核心症状

1. 腹痛：典型转移性右下腹痛（上腹隐痛→脐周牵涉痛→固定右下腹，6～8 小时）；不同分型疼痛差异（单纯性隐痛、化脓性胀痛、坏疽性剧痛、穿孔后腹痛暂时减轻再加剧）；位置随阑尾方位变异（盲肠后位致腰痛、盆位致耻骨上痛）。
2. 胃肠道症状：早期恶心呕吐，盆位阑尾炎可出现尿频、里急后重。
3. 全身症状：早期乏力，炎症加重出现低热，穿孔 / 化脓时高热，门静脉炎时伴寒战、轻度黄疸。

（二）关键体征

1. 核心体征：右下腹固定压痛（金标准），压痛程度与病变一致；腹膜刺激征（反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱）提示化脓、坏疽、穿孔；右下腹压痛性肿块提示阑尾周围脓肿。
2. 辅助体征：结肠充气试验阳性提示阑尾炎症；腰大肌试验阳性提示盲肠后位阑尾；闭孔内肌试验阳性提示盆位阑尾；肛门直肠指诊直肠右前方压痛提示盆腔阑尾炎症。

（三）辅助检查

1. 实验室检查：血常规白细胞 + 中性粒细胞升高（单纯性、老年患者可能正常）；尿常规少量红细胞提示阑尾贴近输尿管，大量红细胞提示泌尿系疾病。
2. 影像学检查：超声（无创首选，显示肿大阑尾、脓肿）；CT（灵敏度更高，适用于不典型病例、脓肿定位）；X 线平片价值有限，偶见钙化肠石。
3. 特殊检查：育龄女性查 β-HCG 排除宫外孕；伴上腹痛查淀粉酶排除胰腺炎。
4. 腹腔镜检查：诊断 + 治疗一体化，适用于疑难病例，可鉴别其他脏器疾病。

四、鉴别诊断

（一）易混淆急腹症

1. 胃十二指肠溃疡穿孔：有溃疡病史，突发全腹刀割样痛，膈下游离气体，全腹腹膜刺激征（板状腹）。
2. 右侧输尿管结石：突发阵发性绞痛，向会阴部放射，尿常规大量红细胞，影像学见结石影。
3. 妇产科疾病：宫外孕破裂（停经史 + 阴道出血 + 休克，后穹窿穿刺不凝血）；卵巢囊肿蒂扭转（突发持续性腹痛，扪及压痛性肿块）。
4. 急性肠系膜淋巴结炎：儿童多见，先有上感史，腹痛无固定压痛，超声见肠系膜淋巴结肿大。

（二）鉴别原则

以转移性右下腹痛 + 右下腹固定压痛为核心，无法排除阑尾炎时密切观察，必要时手术探查。

五、治疗原则

（一）手术治疗（首选，绝大多数病例）

1. 核心原则：早期手术（炎症局限时操作简易、并发症少），术前应用抗生素（覆盖需氧菌 + 厌氧菌）。
2. 开腹阑尾切除术：经典术式，麦氏切口（诊断明确）或经腹直肌切口（探查需求），关键步骤为沿结肠带找阑尾、牢固结扎系膜血管、妥善处理阑尾根部（结扎 + 残端消毒，可选荷包埋入），腹腔按病情冲洗 + 引流。
3. 腹腔镜阑尾切除术：主流微创术式，适用于多数病例（尤其肥胖、妊娠、儿童、疑难病例），创伤小、恢复快，可同时探查腹腔。

（二）非手术治疗（严格适应证）

1. 适用情况：急性单纯性阑尾炎早期、患者拒绝手术（全身情况良好）、存在绝对手术禁忌证。
2. 核心措施：足量抗生素（头孢二代 / 三代 + 甲硝唑）、补液支持、禁食（症状缓解后流质饮食），禁用止痛剂（掩盖病情）。
3. 监测要求：每 2～4 小时观察体征，病情进展立即手术。

六、并发症及处理

（一）术前并发症

1. 腹腔脓肿：超声 / CT 定位，穿刺引流或手术切开，治愈后 3 个月择期切除阑尾。
2. 内 / 外瘘：瘘管造影明确走行，保守治疗无效时手术修补。
3. 化脓性门静脉炎：紧急手术切除阑尾 + 大剂量抗生素，防止肝脓肿。

（二）术后并发症

1. 出血（最凶险）：系膜结扎松脱所致，术后 24 小时内突发休克，需紧急手术止血。
2. 切口感染（最常见）：术后 2～3 日切口红肿疼痛，脓肿形成后拆线引流。
3. 粘连性肠梗阻：早期下床活动预防，轻症保守治疗，重症手术松解。
4. 阑尾残株炎：残端过长或肠石残留，反复发作需再次手术。
5. 粪瘘：多为良性，保守治疗可自愈，器质性病变所致需手术修补。

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