【256】肠阿米巴病.ppt

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一、概述与病原学

（一）概述

• 定义：溶组织内阿米巴寄生结肠所致疾病，又称阿米巴痢疾，主要表现为痢疾样症状，易复发、慢性化。
• 分类关联：属于阿米巴病的肠道类型，肠外阿米巴病（肝 / 肺 / 脑脓肿）为其继发表现。

（二）病原学：溶组织内阿米巴特性

1. 生活史分期
• 滋养体（致病形态）：分大滋养体（组织型，20-40μm，吞噬红细胞，存在于急性期粪便 / 肠壁组织）和小滋养体（肠腔型，6-20μm，不吞噬红细胞，寄生于肠腔）；胞质分内外层，外质可形成伪足，能定向运动侵袭组织。
• 包囊（感染形态）：无色透明类圆形，直径 10-16μm，碘染色呈黄色，含 1-4 个核；成熟包囊（4 个核）抵抗力强，耐受胃酸，潮湿环境存活数周，经口感染后在小肠脱囊逸出滋养体。
2. 感染过程：包囊经污染食物 / 水摄入，小肠脱囊形成滋养体，在结肠黏膜皱褶处繁殖，免疫低下时侵袭肠壁引发病变。

二、流行病学

1. 传染源：慢性患者、恢复期患者及无症状包囊携带者，其粪便持续排包囊，是主要传播来源。
2. 传播途径：经口感染，核心为食物 / 水源污染（可致地方性流行），生食污染瓜果蔬菜、苍蝇 / 蟑螂媒介也可传播。
3. 人群易感性：普遍易感，婴儿儿童发病少；营养不良、免疫低下者病情重，感染后抗体无保护作用，可重复感染。
4. 流行特征：全球分布，热带、亚热带高发，与卫生水平、生活习惯相关，我国目前以散发为主。

三、发病机制与病理

（一）发病机制

• 滋养体通过 “接触性杀伤” 机制致病：借伪足靠近肠组织，分泌蛋白水解酶、细胞毒性物质破坏靶细胞，同时分泌肠毒素样物质引发腹痛、腹泻。
• 关键条件：宿主免疫功能低下时，滋养体侵入肠壁，吞噬红细胞及组织细胞，形成溃疡性病灶。

（二）病理表现

• 病变部位：主要在盲肠、升结肠，其次为直肠、乙状结肠。
• 典型病变：初期为浅表糜烂，进展为孤立小脓肿，破溃后形成 “烧瓶样溃疡”（口小底大，边缘不整，基底达肌层，含坏死物质及滋养体），溃疡间黏膜正常。
• 继发改变：合并细菌感染时黏膜充血水肿；溃疡深达肌层 / 浆膜层可致肠穿孔，累及血管可致肠出血；慢性期组织破坏与修复并存，肠壁肥厚形成息肉、肉芽肿或狭窄。

四、临床表现（潜伏期约 3 周）

（一）无症状型（包囊携带者）

• 无明显症状，仅粪检发现包囊，免疫低下时可转为急性痢疾。

（二）急性阿米巴痢疾

1. 轻型：腹痛、腹泻，全身症状轻，粪检可见滋养体和包囊，免疫下降时可加重。
2. 普通型：起病缓慢，低热或无热，腹痛腹胀，排暗红色果酱样黏液血便（每天 3-10 次，腥臭味浓），右下腹压痛，直肠受累时可有里急后重，病程数天至数周，易复发。
3. 重型：少见，多见于体弱、孕妇、免疫抑制剂使用者；起病急，高热中毒症状重，剧烈腹痛，排血水样便（每天 10 余次），伴呕吐、失水，易并发肠出血、肠穿孔，病死率高。

（三）慢性阿米巴痢疾

• 急性症状持续 2 个月以上，表现为腹胀、腹泻与便秘交替，间歇期无症状，伴食欲缺乏、贫血、乏力，右下腹压痛。

（四）其他型

• 极少见，可累及泌尿生殖系统、皮肤，或以并发症为首发症状，易误诊。

五、实验室及其他检查

1. 血象：重型或合并细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞升高；轻型、慢性型正常，少数嗜酸性粒细胞增多。
2. 粪便检查（确诊关键）
• 性状：暗红色果酱样，腥臭，含血及黏液。
• 滋养体检测：新鲜粪便生理盐水涂片，可见吞噬红细胞的活动滋养体（确诊依据），伴大量红细胞、少量白细胞及夏科 - 莱登结晶。
• 包囊检测：直接涂片或碘液 / 苏木素染色查找包囊。
3. 血清学检查：IgG 抗体阳性提示既往或现症感染，IgM 抗体阳性提示近期感染；检测粪便滋养体抗原，特异度、灵敏度高，阳性可确诊。
4. 分子生物学检查：PCR 法检测粪便 / 脓液中滋养体 DNA，特异灵敏。
5. 结肠镜检查：镜下可见散在潜行性溃疡（边缘红晕，中心渗出），取溃疡边缘标本涂片 / 活检可查见滋养体。

六、并发症

（一）肠道并发症

• 肠出血：小量出血伴血便，大量出血（侵袭大血管）可致休克。
• 肠穿孔：急性穿孔（盲肠、阑尾多见）引发腹膜炎，慢性穿孔形成脓肿或内瘘。
• 其他：阑尾炎、结肠阿米巴瘤（可致肠梗阻）、直肠 - 肛周瘘管（手术需联合病原治疗）。

（二）肠外并发症

• 滋养体经血行 / 淋巴蔓延，形成肝脓肿、肺脓肿、脑脓肿等，也可累及泌尿生殖系统引发感染。

七、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

• 流行病学史：不洁饮食史或慢性腹泻患者接触史。
• 临床表现：缓慢起病，果酱样黏液血便、腥臭味，右下腹压痛。
• 实验室证据：粪检发现活动滋养体（吞噬红细胞）或包囊，血清抗原 / DNA 阳性，结肠镜活检见滋养体。

（二）鉴别诊断

• 细菌性痢疾：急性起病，高热、里急后重明显，黏液脓血便（粪质少），左下腹压痛，粪检见大量脓细胞，粪便培养有志贺菌。
• 细菌性食物中毒：有不洁饮食史，同食者群发，潜伏期短，呕吐明显，中毒症状重，粪便 / 食物可检出致病菌。
• 血吸虫病：有疫水接触史，急性伴发热、肝大，慢性伴肝脾大，粪检见血吸虫虫卵。
• 直肠癌 / 结肠癌：排便习惯改变，粪便变细、带血，晚期可扪及腹块，结肠镜可确诊。

八、治疗

（一）一般治疗

• 急性患者卧床休息，流质 / 少渣软食；慢性患者加强营养，避免刺激性食物。
• 对症支持：腹泻严重者补液纠正水电解质紊乱，重型患者输液、输血支持。

（二）病原治疗（核心）

1. 硝基咪唑类（首选）：杀灭滋养体，适用于肠内 / 外各型阿米巴病。
• 甲硝唑：成人 0.4g / 次，每天 3 次，口服 10 天；重型静脉滴注 0.5g / 次，每 8 小时 1 次，病情好转后改口服。
• 替硝唑：成人每天 2g，单次口服，连服 5 天；奥硝唑、塞克硝唑也可选用。
• 禁忌：妊娠前 3 个月、哺乳期，血液病史及神经系统疾病者禁用。
2. 肠道内抗阿米巴药（杀包囊）：
• 二氯尼特（最有效）：0.5g / 次，每天 3 次，连服 10 天。
• 巴龙霉素：25-30mg/(kg・d)，分 3 次服，连服 7 天；双碘喹啉：成人 650mg / 次，连服 20 天。
3. 抗菌药物：合并细菌感染时选用巴龙霉素或喹诺酮类。

九、预防

1. 管理传染源：筛查治疗饮食业从业者、慢性患者及包囊携带者，患者治疗期间调离饮食岗位。
2. 切断传播途径：加强饮食饮水卫生，煮沸饮水，不吃生食瓜果蔬菜；做好环境消毒，消灭苍蝇、蟑螂；养成饭前便后洗手习惯。

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