【248】钩端螺旋体病.ppt

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一、概述与病原学

（一）概述

• 定义：致病性钩体引起的急性动物源性传染病，全球分布，我国西南、南方各省多见。
• 核心特征：传染源为鼠类和猪、犬等家畜，主要经皮肤 / 黏膜接触疫水感染；临床分早期（钩体血症期）、中期（器官损伤期）、后期（后发症期），重症可出现肺弥漫性出血、黄疸、肾衰竭。

（二）病原学：钩端螺旋体特性

1. 形态与染色：革兰氏阴性细长丝状，一端或两端呈钩状，镀银染色易查见；暗视野下可见旋转运动，穿透力强，电镜下含菌体、轴丝、外膜（具抗原性）。
2. 培养与抵抗力：需氧，28-30℃下柯氏培养基培养 1 周以上生长；干燥环境数分钟死亡，对消毒剂敏感，pH7.0-7.5 的潮湿土壤 / 水中可存活 1-3 个月。
3. 抗原与毒力：分 25 个血清群、273 个血清型，我国以波摩那群（洪水 / 雨水型主导）、黄疸出血群（毒力最强，稻田型主导）为主；部分菌株含内毒素样物质，致病力强。

二、流行病学

1. 传染源：主要为鼠类（南方稻田型，带黄疸出血群）、猪（北方洪水型，带波摩那群）、犬（雨水型，带犬群），其他家畜传染源作用较弱。
2. 传播途径：
• 主要：皮肤（尤其破损皮肤）、黏膜接触疫水（含钩体的鼠尿 / 畜尿污染）。
• 次要：消化道（污染食物 / 水）、鼠犬咬伤、实验室 / 护理职业暴露。
3. 人群易感性：普遍易感，感染后获同型强免疫力，新入疫区者病情更重。
4. 流行特征：夏秋季（6-10 月）高发，青壮年、农民、渔民等职业人群多见；流行形式分稻田型、雨水型、洪水型。

三、发病机制与病理

（一）发病机制

1. 侵入与血症：钩体经皮肤 / 黏膜侵入，经淋巴 / 血流繁殖，形成钩体血症，释放毒素引发中毒症状。
2. 器官损伤：钩体侵入内脏，致毛细血管中毒性损伤，轻症仅败血症，重症出现肺、肝、肾、脑等器官损害。
3. 后发症：恢复期因免疫病理反应，出现后发热、眼 / 神经系统并发症。

（二）病理改变

• 核心病变：全身毛细血管中毒性损伤，器官功能障碍突出而组织形态改变轻微。
• 重点器官：肺（弥漫性点状出血，毛细血管漏出性出血）、肝（肝细胞肿胀坏死、胆汁淤积）、肾（间质性肾炎，肾小管变性）、脑（脑膜脑炎）、腓肠肌（肌纤维肿胀出血）。

四、临床表现（潜伏期 7-14 天）

（一）早期（钩体血症期，1-3 天）

• 急性起病，核心症状：发热（39℃左右，稽留热 / 弛张热）、全身肌肉酸痛（腓肠肌疼痛具特征性，剧痛拒按）、乏力显著（腿软无法站立）。
• 伴随症状：眼结膜充血、腹股沟 / 腋窝淋巴结肿大（质软压痛）、咽痛、恶心呕吐、肝脾轻度大。

（二）中期（器官损伤期，3-10 天）

按器官损伤分 5 型：

1. 流感伤寒型：轻型，仅中毒症状，无明显器官损害，病程 5-10 天自愈，最常见。
2. 肺出血型：
• 普通型：痰中带血 / 咯血，肺部少量啰音，X 线示肺纹理增多。
• 弥漫性出血型（重症）：进展快，分先兆期（气促、心慌、肺部湿啰音）、出血期（发绀、大量咯血、双肺满布湿啰音）、垂危期（昏迷、窒息），病死率高。
3. 黄疸出血型（Weil 病）：进行性黄疸、出血（鼻出血、瘀斑、呕血）、肾损害（蛋白尿→肾衰竭），重型可出现肝性脑病，肾衰竭是主要死因。
4. 肾衰竭型：少见，多继发于黄疸出血型，以少尿、氮质血症为核心。
5. 脑膜脑炎型：头痛、颈强直、嗜睡、抽搐、昏迷，重症可致脑水肿、呼吸衰竭。

（三）后期（恢复期 / 后发症期，起病 10 天后）

• 多数痊愈，少数出现后发症：
• 后发热：热退 1-5 天复热（38℃左右），1-3 天自愈（变态反应）。
• 眼后发症：葡萄膜炎、虹膜睫状体炎（波摩那群感染多见）。
• 神经系统后发症：闭塞性脑动脉炎（偏瘫、失语）、反应性脑膜炎。

五、实验室检查

1. 一般检查：血常规白细胞 / 中性粒细胞轻度升高，血小板下降（重症）；尿常规 2/3 患者有蛋白尿、红白细胞及管型。
2. 血清学检查：
• 显微凝集试验（MAT）：病后 1 周出现抗体，效价 1∶400 或双份血清效价 4 倍升高可确诊，国内首选。
• ELISA：检测 IgM 抗体，特异度、灵敏度更高，可用于早期诊断。
3. 病原学检查：
• 血 / 脑脊液培养：发病 1 周内采血，28℃培养 1-8 周，阳性率 20%-70%。
• PCR：检测全血 / 脑脊液 / 尿液中钩体核酸，快速敏感，适用于早期诊断。
• 暗视野镜检：病程 1 周内取血 / 脑脊液，离心后涂片镜检，阳性率约 50%。

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

• 流行病学史：流行区、流行季，28 天内接触疫水 / 病畜史。
• 临床表现：急性发热、腓肠肌疼痛、结膜充血、淋巴结肿大，或伴肺出血、黄疸、脑膜刺激征。
• 实验室证据：血清学或病原学检查阳性。

（二）鉴别诊断

• 流感伤寒型：与流感、伤寒、败血症鉴别。
• 肺出血型：与肺结核咯血、大叶性肺炎鉴别。
• 黄疸出血型：与急性病毒性肝炎、肾综合征出血热鉴别。
• 脑膜脑炎型：与病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎鉴别。

七、治疗

（一）治疗原则：三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗）

（二）一般治疗：卧床休息，易消化高热量饮食，补充液体电解质，物理降温。

（三）病原治疗（关键）

• 首选青霉素：轻症 40 万 U 肌内注射（每 6-8 小时 1 次），重症静脉注射，疗程 7 天。
• 备选药物：多西环素、阿莫西林、头孢曲松（重症）。
• 赫氏反应处理：青霉素首剂后 0.5-4 小时出现寒战高热、症状加重，需提前用镇静剂，发作时静脉滴注氢化可的松。

（四）对症治疗

• 镇静：常规用异丙嗪、地西泮，重症用哌替啶。
• 肺出血型：及早用氢化可的松（重症 1000-2000mg/d）、强心药，避免补液过快过多。
• 黄疸出血型：护肝、止血，肾衰竭者按急性肾衰治疗。
• 后发症：眼后发症用阿托品扩瞳 + 糖皮质激素；闭塞性脑动脉炎用青霉素 + 激素 + 血管扩张剂。

八、预防

1. 管理传染源：灭鼠（核心），圈猪积肥（防畜尿污染），拴养家犬、检疫牲畜。
2. 切断传播途径：开沟排水（消除死水），加强牲畜场所消毒，流行季避免接触疫水，工作时穿长筒靴、戴手套。
3. 保护易感人群：
• 预防接种：流行前 1 个月接种多价灭活菌苗，免疫力维持 1 年。
• 药物预防：短期进入疫区者服多西环素（0.2g / 周），疑似感染者肌内注射青霉素 2-3 天。

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