机械通气的基本模式丨ppt
- 2026-04-08 07:01:53
一、机械通气目标和一般原则
机械通气目标
主要目标是提供生理支持并将伤害降至最低，维持足够气体交换，减少因肺压力、容量和循环变形造成的伤害。
其是支持性干预，无法修复基础疾病。
呼吸力学
呼吸支持原理：吸气时正压气流入肺，被动呼气；被动患者吸气由呼吸机控制，有动力患者为两者共同作用。
压力影响因素：由呼吸系统阻力和顺应性决定，阻力增加或顺应性恶化需更高压力。
阻力与顺应性区域：阻力涉及呼吸机导管等，顺应性涉及肺实质等；呼气被动，呼吸机可加 PEEP 防肺塌陷。
呼吸相关变量
触发变量：决定吸气时间，可为时间、压力或流量，压力或流量触发临床意义小。
控制变量：决定呼吸方式，为流量（如 60 升 / 分钟）或压力，二者不可同时指定。
循环变量：决定吸气结束时间，可为时间、容量或流量（吸气峰值流量百分比）。
二、机械通气常见方式
三、评估呼吸力学
容量控制（阻力与顺应性变化）
压力变化：阻力增加、顺应性恶化均使压力上升。
区分方法：对比峰压（最高压力）与平台压（吸气保持后压力），峰压与平台压差大提示阻力问题，差小提示顺应性问题。
压力控制（PC）与压力支持（PS）
特点：吸气压力固定，阻力或顺应性变化致潮气量减少，难区分两者。
压力调节容量控制（PRVC）
调节机制：阻力升高或顺应性恶化时，增加吸气压以达目标潮气量。
压力测量：同 VC 模式，通过吸气保持测峰压与平台压差异。
内源性呼气末正压（内源性 PEEP）
产生原因：患者未完全呼气，空气滞留，压力超应用 PEEP。
危害：增加吸气压力需求，可能引发气胸等。
测量方法：呼气末屏气测总 PEEP（保留压力 + 应用 PEEP），空气滞留时总 PEEP 高于应用 PEEP。
降低策略：降低呼吸频率、缩短吸气时间。
驱动压
定义：平台压与总 PEEP 的差值。
意义：表示维持肺膨胀至潮气量所需高于 PEEP 的压力，与 ARDS 死亡率密切相关，＜15cmH₂O 有保护作用。
与顺应性关系：肺静态顺应性 = 潮气量 ÷ 驱动压，二者成反比。
四、机械通气操作要点
呼吸力学测量时机
仅在患者被动且完全顺应呼吸机时测量，患者有负吸气努力会影响结果，不可为测量用肌松药。
初始参数设置
潮气量：多数患者 6-8ml/kg 预计体重，ARDS 患者建议更低（＜6ml/kg）。
PEEP：为所有患者设置，ARDS 患者选较高值（≥5mmHg），可采用 PEEP/FiO₂表法或驱动压优化法。
呼吸频率：多数 14-18 次 / 分钟，代谢性酸中毒患者需增加，严重气流阻塞患者需降低。
FiO₂：缺氧时初始设 100%，后调至 PaO₂60-100mmHg 或 SpO₂92%-96%。
启动机械通气的流程：选模式（如容量控制）、设参数（潮气量 6-8cc/kg 等），根据情况调整（如缺氧时调 PEEP 等），监测相关指标（如平台压、auto-PEEP）并维持 pH 在合理范围。
五、常见故障排除方法
高气道峰压（High Peak Pressure）
关键步骤：以吸气保持检测平台压为分界。
平台压正常（气道阻力增加）：排查气管导管扭曲等，处理方法为吸痰、镇静等。
平台压升高（肺顺应性降低）：排查气胸等，处理方法为针对病因治疗，auto-PEEP 时降低吸呼比等。
患者 - 呼吸机不同步
三大类型：流量不同步（压力曲线凹形等，处理为增加流量或切换模式）、触发不同步（无效触发或自动触发，调整灵敏度等）、循环不同步（过早或延迟循环，调整吸气时间等）。
双重触发：第一次呼吸未结束触发第二次，处理为增加镇静或提高送气量等。
回路泄漏
判断标准：吸气量≠呼气量，或容量 - 时间曲线未回基线。
常见原因：气管导管气囊漏气等。
处理：检查气囊压力，排查管路连接等。
六、机械通气陷阱与讨论
常见陷阱及避免措施
镇静不足：导致测量不准确等，建议操作前充分镇静。
盲目依赖模式切换：可能无法实现目标，需基于病理生理选择模式。
忽视动态评估：未定期监测，需纳入常规流程及时调整。
现状与挑战
现状问题：ARDS 患者管理不足，非 ARDS 患者大潮气量通气风险高，培训缺口等。
改进方向：早期优化通气策略（如低潮气量），强化教育培训，多学科协作。
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