【626】肠梗阻.ppt

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一、疾病基础概况

• 定义：任何原因导致肠内容物通过障碍的外科急腹症，不仅引发肠管形态与功能改变，还会导致全身性病理生理紊乱，严重时危及生命。
• 核心特点：各类分型可随病情发展相互转化，需动态评估病情变化。

二、病因与临床分类（多维度，指导治疗核心）

（一）按梗阻原因分类

1. 机械性肠梗阻（最常见）：肠腔狭小或不通，肠内容物无法通过。肠外因素有粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫；肠壁因素有肠套叠、炎性狭窄、肿瘤、先天性畸形；肠腔内因素有蛔虫梗阻、异物、粪块。
2. 动力性肠梗阻：肠壁肌运动紊乱，无器质性肠腔狭小。麻痹性多见（腹腔术后、腹部创伤、弥漫性腹膜炎）；痉挛性少见（急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒）。
3. 血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠管失蠕动，易迅速继发肠坏死，处理特殊。

（二）按肠壁血运有无障碍分类

• 单纯性肠梗阻：仅肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍，病情较轻。
• 绞窄性肠梗阻：肠系膜或肠壁小血管受压、栓塞 / 血栓形成，伴肠管血运障碍，可致肠坏死、穿孔，属急危重症。

（三）按梗阻部位分类

• 高位梗阻：空肠梗阻，呕吐出现早且频繁，腹胀较轻。
• 低位梗阻：回肠梗阻，腹胀明显，呕吐出现晚，呕吐物含粪臭味。
• 结肠梗阻：回盲瓣阻止反流，为闭袢性梗阻；肠扭转也属闭袢性梗阻（肠袢两端完全阻塞）。

（四）按梗阻程度与病程分类

• 按程度：完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻。
• 按病程：急性肠梗阻、慢性肠梗阻。
• 核心关联：慢性不完全性肠梗阻多为单纯性；急性完全性肠梗阻多为绞窄性。

（五）分型动态转化

• 单纯性肠梗阻治疗不及时可转为绞窄性肠梗阻。
• 机械性肠梗阻病程过久、肠管过度扩张可继发麻痹性肠梗阻表现。
• 慢性不完全性肠梗阻因炎性水肿加重可转为急性完全性肠梗阻。

三、病理和病理生理改变

（一）局部病理变化

• 梗阻以上肠管：肠蠕动代偿性增加，肠腔因气体、液体积聚扩张（梗阻部位越低、时间越长，膨胀越显著）。
• 梗阻以下肠管：肠管瘪陷、空虚，仅存少量粪便（扩张与塌陷交界处为梗阻定位关键）。
• 肠壁微循环障碍：肠腔压力持续升高→肠壁静脉回流受阻→充血水肿、液体外渗；毛细血管通透性增加→肠壁出血、血性渗出液渗入肠腔 / 腹腔。
• 闭袢性肠梗阻加重：肠内压急剧升高，肠内容物 + 细菌渗入腹腔→腹膜炎；最终肠管缺血坏死、溃破穿孔。

（二）全身病理生理紊乱（致死主要原因）

1. 水、电解质及酸碱平衡失调：胃肠道分泌液积聚肠腔 + 肠壁渗出，形成第三间隙液丢失；高位肠梗阻频繁呕吐致代谢性碱中毒，低位肠梗阻碱性消化液丢失 + 组织灌注不良致代谢性酸中毒。
2. 血容量下降：血浆大量渗出至肠腔、腹腔；绞窄性肠梗阻伴大量血液丢失；血浆蛋白减少进一步降低有效循环血容量。
3. 感染性休克 + 低血容量性休克：肠道细菌移位 + 腹腔感染→脓毒血症、中毒性休克；严重缺水、血容量不足→低血容量性休克，二者可叠加。
4. 呼吸、心脏功能障碍：肠管严重膨胀→腹内压增高→横膈上抬→肺通气 / 换气功能受限；腹内压增高 + 血容量不足→下腔静脉回流减少→心排血量降低→循环功能障碍。

四、临床表现（核心：痛、吐、胀、闭）

（一）四大典型症状

1. 腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，伴肠鸣音亢进；麻痹性肠梗阻为持续性胀痛，无绞痛；绞窄性肠梗阻为持续性剧烈腹痛，阵发性加剧，止痛无效。
2. 呕吐：高位肠梗阻早且频繁（胃 / 十二指肠内容物）；低位肠梗阻晚（粪样肠内容物）；麻痹性肠梗阻为溢出性呕吐；绞窄性肠梗阻为棕褐色 / 血性呕吐物。
3. 腹胀：高位肠梗阻不明显，可见胃型；低位肠梗阻全腹膨胀显著；麻痹性肠梗阻全腹均匀高度膨胀；绞窄性肠梗阻腹胀不对称（闭袢性梗阻）。
4. 排气排便停止：完全性肠梗阻多完全停止，初期可能排出梗阻以下积气 / 粪便；绞窄性肠梗阻可排血性黏液样粪便。

（二）体征

1. 全身体征：单纯性肠梗阻早期无明显异常，晚期 / 脱水者有唇干舌燥、眼窝内陷等；绞窄性肠梗阻有全身中毒症状（高热、脉速）+ 休克体征（血压下降、四肢湿冷）。
2. 腹部体征：机械性肠梗阻可见肠型、蠕动波，肠鸣音亢进（气过水声 / 高调金属音）；麻痹性肠梗阻全腹均匀膨胀，肠鸣音减弱或消失；绞窄性肠梗阻有固定压痛、腹膜刺激征，可扪及压痛性肿块，叩诊有移动性浊音。

（三）辅助检查

1. 化验检查：血液浓缩致白细胞、血红蛋白升高，尿比重增高；血气分析 + 血电解质判断酸碱失衡、电解质紊乱；呕吐物 / 粪便见大量红细胞 / 隐血阳性提示肠管血运障碍。
2. X 线检查（首选）：肠梗阻发生 4~6 小时出现肠腔积气、阶梯状液气平面；空肠梗阻黏膜呈鱼骨刺状，回肠梗阻阶梯状液气平面典型，结肠梗阻胀气位于腹部周边。
3. 特殊检查：疑肠套叠 / 肠扭转 / 结肠肿瘤可行钡剂灌肠 / CT 检查。

五、核心诊断（六步诊断法）

1. 第一步：判断是否为肠梗阻：依据 “痛、吐、胀、闭” 四大症状 + 腹部肠型 / 蠕动波、肠鸣音亢进等体征，结合化验 + X 线检查，注意梗阻初期可能排下段积气 / 粪便，不可排除诊断。
2. 第二步：判断机械性 vs 动力性梗阻：机械性有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，X 线仅梗阻以上肠管胀气；动力性（麻痹性为主）有持续性胀痛、肠鸣音减弱 / 消失，X 线大、小肠全部充气扩张。
3. 第三步：判断单纯性 vs 绞窄性梗阻（最关键）：绞窄性肠梗阻为急诊手术指征，表现为持续性剧烈腹痛、早期休克、腹膜炎体征、腹胀不对称、血性呕吐物 / 腹穿液、X 线见孤立扩大肠袢。
4. 第四步：判断高位 vs 低位梗阻：高位呕吐早且频繁、腹胀轻；低位呕吐晚、腹胀显著；结肠梗阻呕吐晚，粪性呕吐明显，腹胀不对称。
5. 第五步：判断完全性 vs 不完全性梗阻：完全性排气排便停止、呕吐频繁，X 线梗阻以下结肠无气体；不完全性少量排气 / 排便，呕吐、腹胀较轻，X 线结肠可见气体。
6. 第六步：判断病因：成年人常见粘连性肠梗阻、嵌顿疝；新生儿多见先天性畸形；1 岁以内小儿为肠套叠；儿童为蛔虫团梗阻；老年人为肿瘤、粪块堵塞。

六、治疗（总原则：先纠正全身紊乱，再解除梗阻）

（一）非手术治疗（所有肠梗阻先行基础措施）

1. 适用证：单纯性粘连性肠梗阻、不完全性肠梗阻、麻痹性 / 痉挛性肠梗阻，绞窄性肠梗阻术前准备，术后肠梗阻辅助治疗。
2. 四大关键措施：
• 胃肠减压（核心）：减少胃肠积气积液，恢复肠壁血液循环，缓解水肿。
• 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡（最急需）：初始予平衡盐溶液，再针对性补充电解质，绞窄性肠梗阻需补充血浆 / 全血。
• 防治感染：广谱抗生素 + 甲硝唑联合，覆盖需氧菌和厌氧菌。
• 其他辅助治疗：吸氧、生长抑素减少胃肠液分泌，慎用解痉药，禁用强效止痛药。

（二）手术治疗（核心目标：解除梗阻、去除病因）

1. 绝对手术指征：绞窄性肠梗阻、机械性肠梗阻非手术治疗无效、闭袢性肠梗阻、肿瘤 / 先天性畸形等器质性病变所致肠梗阻、反复发作的粘连性肠梗阻。

2. 常用术式：

• 单纯解除梗阻手术：粘连松解术、肠切开取异物术、肠套叠 / 肠扭转复位术、疝修补术。
• 肠切除肠吻合术：适用于肠管坏死、肿瘤、炎症性狭窄，需判断肠管生机（肠壁颜色、张力、蠕动、肠系膜动脉搏动）。
• 肠短路吻合术：适用于梗阻部位无法切除者，旷置梗阻段，避免盲袢综合征。
• 肠造口或肠外置术：适用于病情危重、无法耐受复杂手术者，先减压挽救生命，二期重建肠道连续性。

3. 关键提示：非手术治疗中若病情恶化（腹痛加剧、出现腹膜刺激征等），需立即手术；绞窄性肠梗阻切勿延误手术时机；术后肠梗阻以非手术治疗为主。

七、常见类型肠梗阻特点

（一）粘连性肠梗阻（最常见，占 40%~60%）

1. 基础概况：多发生于小肠，后天性多见（腹部手术、炎症、创伤等），仅粘连致肠腔狭窄 / 扭曲时出现梗阻。
2. 诊断：结合腹部手术 / 炎症 / 创伤病史 + 肠梗阻典型表现 + 影像学检查。
3. 预防：腹部手术围术期清除异物、保护肠浆膜、彻底冲洗腹腔、鼓励早期下床活动。
4. 治疗：单纯性首选非手术治疗；绞窄性 / 完全性 / 反复发作者需手术（粘连带切断 + 粘连松解术、肠段切除术等）。

（二）肠扭转（闭袢性 + 绞窄性肠梗阻）

1. 基础概况：好发于小肠、乙状结肠，病情凶险，短时间可致肠绞窄、坏死，早期休克。
2. 病因：解剖因素（术后粘连、先天性中肠旋转不全）、物理因素（肠袢重量增加）、动力因素（强烈肠蠕动、体位突变）。
3. 临床表现：急骤剧烈腹痛、腰背部放射、局部腹胀显著、呕吐频繁、早期休克，X 线见空回肠换位、小跨度蜷曲肠袢。
4. 治疗：无保守窗口期，紧急复位或手术；肠管未坏死行复位术 + 固定术，坏死行肠段切除 + 一期吻合术。

（三）肠套叠（绞窄性肠梗阻常见类型）

1. 基础概况：一段肠管套入相连肠管腔内，婴幼儿多见（原发性），成人少见（继发性，多有基础病变）。
2. 临床表现：婴幼儿有腹痛、果酱样血便、腊肠形肿块三大典型症状；成人多为慢性阵发性腹痛，便血少见。
3. 治疗：婴幼儿早期首选空气灌肠复位；复位失败、病期超 48 小时、疑肠坏死、成人肠套叠需手术（手法复位术、肠段切除术，成人需处理基础病变）。

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