【220】镇痛、镇静的注意事项.ppt

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一、概述：镇痛镇静治疗的核心风险与监测原则

1. 风险来源
• 药物副作用：不同药物存在特异性风险，如呼吸循环抑制、胃肠道功能紊乱等。
• 生理状态改变：长期治疗可能导致自主呼吸 / 肌力恢复延迟、谵妄、感染风险升高。
2. 监测与调整原则：需动态监测生命体征（心率、血压、呼吸等）、意识状态（如 RASS 评分）、疼痛评分，及时调整药物种类、剂量或治疗方案，避免风险累积。

二、呼吸系统抑制：高危风险与防控

1. 引发原因与症状
• 常见药物：阿片类（如吗啡）、丙泊酚、咪达唑仑，非机械通气患者风险更高。
• 典型症状：通气不足（呼吸变慢）、氧合下降、二氧化碳潴留、舌后坠，气道保护反射减弱易致误吸、肺部感染。
2. 高危人群：肥胖患者、高龄患者、意识障碍者、未建立人工气道的睡眠呼吸暂停综合征患者。
3. 防治措施
• 药物联用：联合非阿片类镇痛药，减少阿片类药物用量，降低副作用。
• 药物选择：优先选半衰期短、蓄积少的药物（如瑞芬太尼）。
• 镇静深度：器官功能允许时，尽量减轻镇静深度，避免过度抑制呼吸。

三、循环系统抑制：药物影响与个体化应对

1. 引发原因与药物差异
• 共性风险：镇痛镇静药物多可抑制循环，低血容量、血流动力学不稳定患者更易诱发低血压。
• 药物特异性：右美托咪定易致低血压、心动过缓（心动过缓患者慎用）；丙泊酚降低血管张力、轻度抑制心肌；阿片类、苯二氮䓬类在交感兴奋患者中易引发低血压。
2. 易发人群：血流动力学不稳定者、低血容量者、交感神经张力升高者。
3. 药物选择与防治
• 药物选择：短时间镇痛选芬太尼（对循环抑制轻于吗啡）；长期镇痛选瑞芬太尼（酯解快、蓄积少）或吗啡、舒芬太尼，联用非阿片类药物。
• 防治措施：密切监测血流动力学，及时补充血容量，适当减量；长期机械通气者采用 “苯二氮䓬类 + 丙泊酚” 序贯治疗，降低低血压发生率。

四、消化系统影响：阿片类药物为主的风险

1. 影响来源与症状
• 主要药物：阿片类药物（如吗啡）。
• 典型症状：抑制肠道蠕动→便秘、腹胀；吗啡致胆道平滑肌痉挛、奥迪括约肌收缩→胆绞痛。
2. 高危人群：长期插管、镇痛治疗时间长的患者（肠蠕动抑制更明显）。
3. 应对方法
• 用药原则：最小化用药，在疗效达标的前提下用最低剂量。
• 镇痛模式：多模式镇痛（联用非阿片类药物），减少阿片类用量。
• 特殊情况：胆绞痛镇痛不宜单用吗啡，需联合解痉药物。

五、泌尿系统影响：吗啡相关的平滑肌兴奋风险

1. 影响原因与症状
• 核心原因：吗啡强烈兴奋平滑肌。
• 典型症状：尿道括约肌张力增高→尿潴留；加重平滑肌痉挛引发的肾绞痛。
2. 应对措施
• 肾绞痛处理：临时短效镇静治疗（抑制迷走 / 交感神经兴奋，缓解输尿管痉挛），止痛效果可能优于单纯镇痛药。
• 通用原则：任何治疗均需密切监测生命体征，避免继发风险。

六、药物蓄积：长期用药的关键风险

1. 引发因素与药物差异
• 共性风险：长期应用镇痛、镇静、肌松药物均可能蓄积。
• 药物特异性：镇痛药物中，瑞芬太尼（非特异性酯酶水解，无严重蓄积）；芬太尼、舒芬太尼（脂溶性好，长期大量用易蓄积）；镇静药物中，咪达唑仑（消除半衰期 1.5-2.5h，高龄 / 肾功能不全者半衰期大幅延长，易蓄积）。
2. 应对方法
• 每日镇静中断：适用于长期治疗的危重患者，每日暂停镇静药物，观察生命体征及意识恢复（能完成睁眼、握拳、抬头、活动指趾中三项，即保留基本神经功能），随后用半量负荷剂量恢复镇静，促进蓄积药物代谢。
• 拮抗药物使用：需在原药物接近代谢完全时使用，避免拮抗剂失效后药物反跳引发危险。

七、戒断综合征：长期用药后的停药风险

1. 症状与引发原因
• 典型症状：焦虑、失眠、谵妄、震颤、消化道症状（如恶心呕吐）、心动过速、呼吸急促、发热、多汗、血压波动。
• 引发原因：长期大量用药后突然停药或快速减量，阿片类、咪达唑仑等均可能诱发。
• 高危药物：阿片类（长期用易成瘾，停药致戒断症状，瑞芬太尼停药后还可能引发痛觉过敏）；咪达唑仑（突然停药后 1-3 天易出现戒断症状）。
2. 应对措施
• 用药调整：避免突然停药或快速减药，需逐步减量；咪达唑仑出现戒断症状时，先恢复原方案，症状消失后再缓慢撤药。
• 日常预防：实施每日镇静中断，避免药物过量，减少戒断风险。

八、谵妄：急性脑损伤相关的意识障碍

1. 定义与本质：一过性意识与认知障碍，与脑组织缺血、缺氧、低灌注相关，属 “急性脑损伤（ABI）” 范畴。
2. 高发人群：长期镇痛镇静的危重患者（发生率高）。
3. 评估与处理
• 评估方法：气管插管阶段即可启动，RASS≥-2 分时用 “ICU 患者意识模糊评估法（CAM-ICU）” 评估。
• 处理措施：多元化干预，包括早发现早处理、纠正原发病（如改善脑灌注 / 氧合）、减轻疼痛、改善睡眠、加强家属陪伴。

九、ICU 获得性肌无力：多因素诱发的功能障碍

1. 病因与高危因素
• 常见病因：炎症反应、长期深镇静、神经肌肉阻滞剂使用、制动、糖皮质激素应用。
• 高危因素：神经肌肉阻滞剂、长期深镇静（核心诱因）。
2. 防治措施
• 病因控制：积极治疗原发病，减少 / 避免使用致肌无力药物。
• 康复支持：开展早期康复锻炼（如被动活动、床上坐起），给予充足营养支持，促进肌力恢复。

十、其他特殊风险

1. 丙泊酚相关风险
• 丙泊酚输注综合征（PIS）：长期输注需警惕，表现为乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭、高钾血症、高脂血症、难治性心动过缓（甚至心搏骤停）。
• 血脂监测：丙泊酚为乳剂载体，大量应用易致血脂升高，需定期监测。
2. 长期治疗的并发症：自主活动减少→压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓，需通过定时翻身、早期活动、康复锻炼预防。
3. 非甾体抗炎药风险：可能损害消化道黏膜、肾功能、血小板及凝血功能，临床需严密监测（如定期查肝肾功能、大便潜血）。

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