【187】尿崩症.ppt

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一、概述

（一）定义与特征

1. 核心机制：尿崩症（DI）是因精氨酸加压素（AVP，又称抗利尿激素 ADH）完全 / 部分缺乏，或肾脏对 AVP 不敏感，导致肾远曲小管、集合管对水重吸收功能障碍的疾病。
2. 典型症状：以多尿、烦渴、多饮为主要特征，患者常喜冷饮，夜尿增多易影响睡眠，起病多较急，部分患者有明确起病日期。
3. 流行病学特点：临床较少见，可发生于任何年龄，青少年群体多见，且男性发病率高于女性。

（二）分类

1. 中枢性尿崩症（CDI）：因 AVP 完全或部分缺乏引起，是临床主要关注类型，本节重点介绍。
2. 肾性尿崩症（NDI）：因肾脏对 AVP 不敏感导致，临床罕见。

二、病因与发病机制（以中枢性尿崩症 CDI 为主）

CDI 由多种因素影响 AVP 的合成、转运、储存及释放所致，主要分为获得性、遗传性、特发性三类：

（一）获得性 CDI

1. 占比与核心病因：约 50% 患者由下丘脑神经垂体及附近部位肿瘤引起。
2. 具体致病因素：
• 肿瘤因素：垂体瘤、颅咽管瘤、松果体瘤、转移性肿瘤等，通过占位效应影响 AVP 相关功能。
• 创伤因素：10% 由头部创伤导致，包括严重脑外伤、垂体下丘脑部位手术，直接损伤 AVP 分泌相关结构。
• 感染与肉芽肿因素：少数由脑部感染性疾病（脑膜炎、结核、梅毒等）、朗格汉斯细胞组织细胞增生症或其他肉芽肿病变引发。
• 血管因素：少数由血管病变影响下丘脑 - 垂体供血，间接导致 AVP 合成释放异常。
• 特殊类型（妊娠性尿崩症）：妊娠期胎盘产生 N 末端氨基肽酶，加速体内 AVP 降解，致 AVP 缺乏，症状较轻，产后可自行缓解。

（二）遗传性 CDI

1. 总体特点：少数患者有家族史，遗传方式及致病机制因类型而异。
2. 具体遗传类型与机制：
• 常染色体显性遗传：由 AVP - 神经垂体素运载蛋白（AVP-NPⅡ）基因突变所致，影响 AVP 转运储存。
• X 连锁隐性遗传：女性为携带者，男性发病，杂合子女孩仅尿浓缩力差，多无明显多饮多尿症状。
• Wolfram 综合征（DIDMOAD）：由 WFS1 基因突变引起，呈常染色体隐性遗传，极为罕见，表现为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋组合症状。

（三）特发性 CDI

1. 占比：约占 CDI 患者的 30%。
2. 核心特点：临床无法找到明确病因。
3. 病理与免疫相关发现：部分患者尸检可见下丘脑视上核与室旁核神经细胞明显减少或消失，退行性病变原因未明；部分患者血中存在针对下丘脑室旁核神经核团的自身抗体（针对 AVP 合成细胞），且常伴甲状腺、性腺、胃壁细胞自身抗体，提示可能与自身免疫相关。

三、临床表现

（一）典型临床表现（以多尿、烦渴、多饮为核心）

1. 尿量与尿液特征：
• 尿量：常超过 50ml/（kg・d），日尿量可达 4～10L；症状较轻者日尿量为 2.5～5L。
• 尿比重：多低于 1.010，典型者低于 1.005；轻症患者限制饮水后，尿比重可超过 1.010。
• 尿渗透压：低于血浆渗透压，一般不超过 300mOsm/（kg・H₂O）；轻症患者限制饮水后，尿渗透压可超血浆渗透压，达 300～600mOsm/（kg・H₂O）。
• 尿色：淡如清水，因尿液高度稀释。
2. 体液平衡状态（水分充足时）：患者通过大量饮水代偿多尿，血钠、血浆渗透压、血肌酐多在正常范围；但因低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高，可兴奋下丘脑口渴中枢，进一步促使患者饮水。

（二）渴感异常或意识障碍相关风险表现

1. 渴感消失性尿崩症：病变累及下丘脑口渴中枢（如大脑前交通动脉瘤及术后），患者口渴感丧失，无法主动饮水代偿多尿，易引发严重脱水。
2. 意识不清状态下风险：手术、麻醉、颅脑外伤等致患者意识不清时，若未及时补水，可出现严重失水、高钠血症，伴随肢体极度软弱、发热、精神症状、谵妄，严重者可死亡。

（三）合并症与特殊类型尿崩症表现

1. 尿崩症合并腺垂体功能不全：因糖皮质激素缺乏时肾排水能力减弱，尿崩症症状反而减轻；补充糖皮质激素后，尿崩症症状会再现或加重。
2. 三相性尿崩症（triphasic DI）：
• 常见病因：多由垂体柄断离（头部外伤、手术）引起。
• 三阶段表现：第一阶段（急性期，持续 3～5 天）：尿量明显增加，尿渗透压下降；第二阶段（持续数天）：尿量迅速减少，尿渗透压上升，伴血钠降低（因垂体后叶轴索溶解释放过多 AVP）；第三阶段：发展为永久性尿崩症。

（四）获得性尿崩症的额外表现

除尿崩症典型症状外，患者还会伴随原发病症状与体征，如肿瘤患者的占位相关症状（头痛、视力下降）、感染患者的感染相关症状（发热、头痛）等。

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断基本原则

1. 诊断线索：凡出现多尿、烦渴、多饮症状，均需考虑尿崩症可能。
2. 核心诊断手段：首选禁水 - 加压素试验明确诊断；无法完成该试验且临床表现典型者，可采用去氨加压素进行诊断性治疗。

（二）主要诊断依据

1. 尿量异常：每日尿量常超过 50ml/（kg・d）。
2. 尿液渗透压异常：尿渗透压低于血浆渗透压，一般不超过 300mOsm/（kg・H₂O）。
3. 体液平衡异常：饮水不足时可出现高钠血症。
4. 试验结果异常：禁水试验不能使尿渗透压升高，注射加压素后尿渗透压较注射前增加 10% 以上（完全性 CDI 增加 50% 以上，部分性 CDI 增加 10%～50%）。
5. 治疗反应：加压素或去氨加压素治疗后症状有明显改善。

（三）诊断方法

1. 禁水 - 加压素试验（核心诊断试验）：
• 试验原理：通过比较禁水前后、注射加压素前后的尿渗透压变化，判断肾脏对 AVP 的反应及体内 AVP 分泌情况。
• 试验方法：禁水时间根据多尿程度而定（一般夜间开始，重症患者白天进行），持续 6～16 小时；禁水期间每 1～2 小时测血压、体重、尿量、尿渗透压；当尿渗透压达高峰平顶（连续两次尿渗透压差＜30mOsm/（kg・H₂O））时，抽血测血浆渗透压，随后皮下注射加压素 5U，注射后 1、2 小时再测尿渗透压。
• 结果判断：
• 正常人：禁水后尿量明显减少，尿渗透压超 800mOsm/（kg・H₂O）；注射加压素后尿渗透压变化不大或稍升高（≤10%）。
• 中枢性尿崩症（CDI）：禁水后尿量仍多，尿渗透压≤800mOsm/（kg・H₂O）；注射加压素后尿渗透压明显升高（＞10%），完全性 CDI 升高 50% 以上，部分性 CDI 升高 10%～50%。
• 肾性尿崩症（NDI）：禁水后尿液无法浓缩，注射加压素后尿渗透压增加＜10%。
• 注意事项：试验中需严密观察，若患者体重下降超过 3% 或血压明显下降，需立即停止试验并补水，避免严重脱水。

• 正常参考值：随意饮水状态下，血浆 AVP 为 2.3～7.4pmol/L；禁水后会明显升高。
• 诊断意义：中枢性尿崩症患者血浆 AVP 水平降低，且禁水后不升高或升高不明显。

（四）病因诊断

1. 主要检查手段：
• 影像学检查：首选蝶鞍 MRI（可观察垂体后叶 “亮点”，CDI 典型表现为该 “亮点” 缺失，提示 AVP 颗粒耗竭）；必要时行蝶鞍 CT。
• 功能检查：视野检查（排查垂体及附近病变对视觉通路的压迫）。
2. 核心目的：明确尿崩症致病原因，为针对性治疗提供依据。

（五）鉴别诊断

1. 肾性尿崩症（NDI）：
• 核心机制：肾脏对 AVP 不敏感，而非 AVP 缺乏。
• 病因分类：遗传性（90% 与 AVP 受体 V2R 基因突变（X 连锁隐性遗传）有关，少数为水孔蛋白 - 2（AQP-2）基因突变（常染色体隐性遗传））；获得性（继发于肾小管损害、药物如碳酸锂、庆大霉素等）。
• 鉴别要点：多尿、口渴症状与 CDI 相似，但禁水试验无明显尿量减少及尿渗透压升高，注射加压素后尿渗透压增加＜10%；基础及禁水后血浆 AVP 水平均升高。
2. 原发性烦渴：
• 核心机制：多由精神因素（精神性烦渴）、药物或下丘脑病变引起过量饮水，进而导致多尿，非 AVP 分泌缺陷。
• 鉴别要点：日间症状明显，无夜尿增多，不影响睡眠；有精神疾病、药物使用等相关病史，可能伴神经精神症状；禁水 - 加压素试验结果与正常人相似，AVP 分泌潜能正常。
3. 其他疾病：
• 慢性肾脏病（肾小管为主）、低钾血症、高钙血症：均因影响肾浓缩功能导致多尿，但多尿程度较轻，且有原发病特征（如肾功能异常、血钾 / 血钙异常）。
• 糖尿病：虽有多尿、烦渴，但伴血糖升高、尿糖阳性，监测血糖和尿糖即可区分。

五、治疗

（一）激素替代疗法（主要用于中枢性尿崩症 CDI）

1. 去氨加压素（DDAVP，首选药物）：
• 药物特点：人工合成加压素类似物，抗利尿作用强，无加压作用，不良反应少。
• 用法用量：口服片剂（每次 0.1～0.4mg，每日 2～3 次，部分患者仅睡前服药 1 次控制夜间症状）；皮下注射（每次 1～4μg，每日 1～2 次）；鼻内喷雾（每次 10～20μg，每日 1～2 次）。
• 注意事项：剂量个体差异大，需个体化用药；严防水中毒发生；妊娠性尿崩症适用（不易被 AVP 酶破坏）。
2. 垂体后叶素：
• 药物来源：从猪或牛脑垂体后叶提取，内含天然 AVP。
• 作用时长：维持 3～6 小时，需每日多次注射，长期应用不便。
• 适用场景：主要用于脑损伤或手术时出现的急性尿崩症。
• 用法用量：每次 5～10U，皮下注射。

（二）其他抗利尿药物（辅助治疗，部分可用于肾性尿崩症）

1. 氢氯噻嗪：
• 疗效：可使尿量减少约一半，对肾性尿崩症（NDI）也有效。
• 作用机制：抑制远曲小管对钠的重吸收，减少血容量，刺激肾近曲小管钠水重吸收增加，减少输送到集合管的水分，从而减少尿量。
• 用法用量：每次 25mg，每日 2～3 次。
• 注意事项：长期服用可能引起缺钾、高尿酸血症，需适当补充钾盐。
2. 卡马西平：
• 作用机制：刺激 AVP 分泌，增加内源性 AVP 水平，从而减少尿量。
• 用法用量：每次 0.2g，每日 2～3 次。
• 不良反应：可能出现外周血粒细胞减少、肝损害、疲乏、眩晕等，需监测血常规、肝功能等指标。

（三）病因治疗

1. 适用对象：主要针对获得性尿崩症（如肿瘤、感染、创伤所致）。
2. 治疗原则：尽量治疗原发病（如肿瘤手术 / 放疗、感染抗感染、创伤对症处理），原发病控制后，尿崩症症状可能改善或缓解。

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