检验科全套工作制度（有word版）

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、自觉遵守各项工作制度，遵守临床检验操作规程，工作时衣帽要穿戴整齐，做好安全防护，集中精力，不得大声喧哗谈笑，防止差错。不得在工作区内抽烟、进食，防止交叉感染。

2、工作台和仪器必须保持整洁，检验台面应每日用１:４０(250-500 mg／1)的金星消毒液擦拭。台面污染应立即用１:１０(1000-2000mg／1)的金星消毒液洒在污染表面，浸泡３０－６０分钟，再擦拭。地面用１:２０(500-1000mg／1)的金星消毒液拖擦。如出现传染性菌外溢、污染地面或工作台面、化学药品灼伤、危险品燃烧等，要及时报告科负责人，以便及时处理。

3、采血者要戴口罩，帽子，手套。做到一人一巾一针一管-带，及手的消毒.防止交叉污染。

4、收集标本时要核对病员姓名、区号、床号、检验申请号。送检标本应符合检验要求，如标本不合规定，应书写“不合格标本返馈单”将标本退回，要求重新采集。

5、认真做好室内质控和室间质评工作，及时分析、纠正失控，保证检验结果的准确性。严防差错事故发生。

6、检验报告应按“报告时限表”发送，特殊情况应说明。超生命警戒线的结果必须及时电告临床医师。报告发出前要核对，检验结果与临床不符或可疑时应主动与临床科室联系，必要时做室内质控.发现法定传染病要做好疫情登记、报告工作。报告单发出后，标本应按规定保留一定时间，检验结果应存档保存。

7、严格执行试剂和仪器管理制度，注意试剂的存放要求及有效期，定期检查，保证质量，避免浪费。定期进行仪器的维护、保养和校正，爱护仪器。

8、做好交接班工作，值班人员要注意安全（如门窗、水电、生物安全等）工作。

9、负责与检验医学有关的教学，科研任务。积极配合临床开展新项目、新技术。

临床检验室工作制度

一、目的：规范临床检验室工作制度。

二、适用范围：适用于临床检验室全体工作人员。

三、内容：

1、遵守临床检验操作规程，工作时集中精力，不得大声喧哗、谈笑，防止差错。

2、工作人员上班时，工作服要穿戴整齐，接触传染病患者要戴口罩，帽子，手套。

3、检验台面应每日用0.2%过氧乙酸擦试。

4、急诊检验单上注明“急”字按急诊要求及时发出报告，不得延误。

5、采血前，采血者先自行肥皂洗手，然后才能给患者采血，做到一人一巾一针一管，防止交叉污染。

6、尿粪的采集容器必须一人一杯或一盒，防止交叉污染。

7、禁止在检验室内吃东西，吸烟。

8、剧毒药品应有专人保管，每次使用要记录用量及使用人。

化验报告单，应消毒后发出。

9、化验报告单，应消毒后发出。（由报告服务台发送）

临床免疫室工作制度

一、目的：规范临床免疫室工作制度。

二、适用范围：适用于临床免疫室全体工作人员。

三、内容：

1、自觉遵守各项工作制度，工作时衣帽要穿戴整齐。

2、工作台和仪器必须保持整洁，台面污染要及时处理。

3、酌情定出各项检验的时间要求，当班人员应按时发出报告，并做好交接班工作。

4、认真做好室内质控工作，及时分析、纠正质量失控情况，保证检验结果的准确性。

5、处理标本时要查对病员姓名、检验项目。报告发出前要核对，检验结果与临床不符或可疑时应主动与临床科室联系，必要时重新检查，发现法定传染病要做好疫情登记、报告工作。

6、保证检验质量，实行实验室的质量控制，严防差错事故发生。

7、报告单发出后，标本应保留24小时，检验结果应登记，检验结果登记薄应妥为保存，检验报告单应消毒后发出。肝功阳性的标本及试验器具应严格消毒或焚毁。

8、注意试剂的存放要求及有效期，定期检查，保证质量，避免浪费。

9、值班人员要注意安全（如门窗、水电等）工作。

临床化学室工作制度

一、目的：规范临床化学室工作制度。

二、适用范围：适用于临床化学室全体工作人员。

三、内容：

1、自觉遵守各项工作制度，保持室内整洁，安静。

2、认真做好室内的质控工作，及时分析、纠正质量失控情况，保证检验结果的准确性。

3、工作要认真，熟练掌握操作方法，准确地判断结果。

4、送检标本应符合检验要求，如标本不合规定，不能检验时，应将标本退回，要求重新采集。

5、严格执行查对制度，指定专人定期检查试剂及校正仪器，爱护仪器。

6、遇有检验结果不相符或可疑时，应及时主动与有关科室联系，或重新检查，防止差错事故。

7、保证检验质量，认真填写报告单，字迹端正，检验者签字前要审核一遍。

检验结果登记簿应妥为保存，以便考核，查对和统计工作。

临床微生物工作制度

一、目的：规范临床微生物室工作制度。

二、适用范围：适用于临床微生物室全体工作人员。

三、内容：

1、工作场所要保持卫生，排列有序，注意窗户密闭，防止污染。

2、认真操作，注意查对，严防差错。

3、属于法定传染病要尽快出报告，做好疫情登记和报告工作。

4、严格遵守操作规程，保证报告准确无误。标本要保留到出报告结果的两天后方可处理。

5、严格保管传染菌种。

6、细菌室严禁吸烟、吃东西，不准把客人带到操作室内。

7、上班时注意观察孵育箱温度情况，下班时一定要检查温箱、冰箱、电炉安全。

8、如出现传染性菌外溢、污染地面或工作台面、化学药品灼伤、危险品燃烧等，要及时报告科负责人，以便及时处理。

质量管理制度

一、目的：规范质量管理制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、质量管理制度用以监控和评价每个方法的分析过程质量，确保病人检验结果的准确性和可靠性。

2、实验室的场地和环境条件必须与提供的检验服务相适应。

3、使用良好的测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品，保证获得准确而可靠的检验结果。

4、操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训，必须有高度的责任心和事业心。

5、建立操作手册，按此手册进行检验操作。所有操作手册必须由实验室主任认可、签名和注明日期。方法的任何改变都必须由主任认可、签名、注明日期。

6、在引用新方法对病人样品检验前必须建立或认可每个方法的下列操作特性：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰试验、回收试验、特异性，病人检验结果的可报告范围、参考范围等。并建立校准和控制方法。新方法的材料应完整。由主任认可、签名后方可生效。

7、定期进行设备保养和功能检查，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善的实验性能，保证准确和可靠的结果和报告。

8、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。建立标本采集、运送、接收、登记及处理的质量管理制度，确保分析前标本准确无误。

9、按照检验申请单(书面或计算机打印)申请的项目作检验。检验申请记录须保存2年以上。

10、采用国标标准真空采血系统，应用静脉血进行实验以保证检验结果的质量及操作者安全。

11、定期进行校准和校准确认，在校准确认中没有符合实验室规定的可接受范围，必须重新校准并做好记录，备案。

12、各专业组制定测定方法的质量控制制度。包括所需的质控品的类型、使用频率、使用的控制规则、靶值和控制范围。每天报告病人检验结果前，质控结果必须在控制下。失控必须有记录，有纠正措施。保留所有质量控制工作的记录，保存期2年。质控品和校准品结果不在实验室建立的可接受范围内时应对最后一次可接受控制结果以后或者这次失控的所有病人结果作评价，确定这些病人结果是否受影响；实验室是否必须要重做，以保证结果准确、可靠。

13、认真参加由国家卫生部临床检验中心及省临床检验中心组织的各个检验专业的临床检验室间质评计划。保留所有记录材料，原始记录保留不少于2年。

14、检验报告必须及时、完整地发出给申请者。若不能在原来规定的时间内报告病人结果，必须根据病人检验要求的紧迫程度，采取措施。发现已报告的病人结果有问题时必须立即通知有关医师和临床部门并尽快提供已校正的准确结果。检验结果记录保存2年以上。

15、定期征询临床医护人员对本科结果的评价，及时纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。

实验室分析前的质量控制制度

一、目的：规范实验室分析前的质量控制制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、在行政的协调和支持下，要使医院各部门都认识到，为了得到符合临床要求的实验报告，必须互相配合，共同努力。

2、为了防止不必要的检验工作量，加重实验室负荷。既浪费大量财力、物力，也不利于保证检验质量，临床和实验室应确定一般门诊、急诊及住院病人在不同情况下的必须检验项目范围。便于实验室工作安排，采取有效措施，保证检验质量。

3、抽血取样前后，护士及检验人员应做好病人姓名、性别、住院号、门诊号、申请单受检项目、标本管等之间的核对工作，防止差错。

4、防止申请单、标本和检验结果的遗失。做好每一环节的时间记录，记录随标本一起传送。

5、明确在标本采集前对病人的要求，保证收集符合要求的标本。标本采集前对病人要求的有关内容应以口头或书面形式通知病人。尽量避免和减少因操作不当使采集的标本内含分析物的性质及含量发生明显改变。注意使用适当的容器及防腐剂。

6、拒收不符要求的标本。

7、做好标本的分离和保存。平时要做好离心机保养，注意离心速度、温度和时间；所用的器皿及试管应洁净，避免引入新的污染。按照分析要求，做好对标本管的选择。

8、做好分析前标本的核对和分类。核对检验申请单及标本上病人姓名、住院或门诊号、要求检验项目等。编好检验号。检查标本是否足够分析，外观是否符合要求，有无特殊情况。记录标本收到及分析的时间。

9、建立差错登记制度，予以充分重视。

10、经常保持和临床的联系、交流和查询。

室内质控制度

一、目的：规范室内质控制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1．原则上所有检验项目均应建立室内质控。

2．室内质控每天仪器定标后同日常检测标本一起测试，并绘制室内质控图。

3．室内质控要求每天标本测试前、更换试剂批号、仪器重新定标等实验条件发生改变时测试。

4．对失控结果要求查明失控原因、去除原因后重新测定，在控后方可进行标本测定，并要求做好失控报告。

5．室内质控图汇总装订保存。

检验试剂管理制度

一、目的：规范检验试剂管理制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1.所有检验试剂的购买由医院设备科实施。

2.试剂请购、保管和报销实行专人管理。

3.试剂请购由各专业组组长根据工作量大小安排购买计划，填写试剂申购单，签字后交由负责试剂管理人员，并经科主任签字后， 统一安排购买。

4.试剂购回后交申请人员使用，接收人员应对照发货单如实检查试剂包装情况，核对试剂名称、规格、数量、过期时间，做好签收工作。

5.对于进口试剂，由专业组长安排购买计划，经科主任、院有关领导签字同意后，由设备科统一购买。

6.贵重试剂，剧毒试剂，应按有关规定加强保管措施，专人保管专人请领。

7.试剂管理人员应听取专业组的意见，认真考察试剂质量，货比多家，竭力购回最佳试剂。

8.检验人员应注重试剂质量，对影响检验结果准确性的试剂应查找原因；必要时可要求更换或退货。

9.检验人员应坚持节约原则，精打细算，禁止发生浪费现象

仪器管理制度

一、目的：规范仪器管理制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、所有仪器由专人保管，做好帐本、财产编号、科室仪器一览表等管理工作。

2、仪器放置专门地点，通过培训的专业人员方可使用。

3、仪器室内应保持一定的温度、湿度、电压、频率，注意防潮、防尘、防振。

4、大型仪器要建立操作规程及仪器校准、保养、维护程序，建立仪器使用记录、仪器校准记录、仪器保养记录、维修记录。

5、定期做好仪器校准和保养工作，保持仪器整洁和处于最佳工作状态，保证检验质量。

6、仪器在使用过程中出现故障，使用者观察故障现象并记录，首先报告专业组长，必要时报告科主任及设备主管科室，由设备主管科室请相关工程技术人员维修养护。

7、实习、进修人员和非专用人员，必须通过仪器使用人员许可和指导下操作，不得擅自开机使用。

仪器使用及校准、维护保养制度

一、目的：规范仪器使用及校准、维护保养制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1．大型仪器由专人保管专人使用。

2．制定仪器操作规程，严格按照操作规程操作。

3．建立仪器使用记录，包括使用日期、使用时间、仪器运行状况、使用人、其它。

4．制定仪器校准程序，定期做好仪器校准工作。

5．建立仪器校准记录，包括仪器信息、校准日期、校准内容、校准结果、校准人等。

6．仪器由专人（组长）维护保养，并制定各种仪器的维护保养程序。

超生命警戒值报告及登记制度

一、目的：规范超生命警戒值报告及登记制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、为保证超生命警戒检验值及时准确报告，充分保护患者利益，保证医疗安全，制定本制度。

2、本制度适用所有检验，特别是危重病人及急诊检验。

3、对超生命警戒值检验结果需认真核对结果，确定结果准确、可靠。必要时做室内QC。

4、对超生命警戒值检验结果用最快方式（电话等）通知主管医生，同时网上发送报告告知临床医师并打印报告，并在工作日志的超生命值栏上登记病人信息、报告时间、报告结果、报告方式、接收报告者姓名、报告人等。

5、制定本科室超生命警戒值表。

标本采集及送检制度

一、目的：确保实验室标本的安全、有效，保证检验质量。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、标本的采集

1）、血液标本的采集：静脉采血时，除卧床病人，采血时一般取坐位，成人

多用肘前静脉，肥胖者可用腕背静脉，婴幼儿常用颈静脉，偶用前囟静脉。 静脉采血用止血带应一人一用一消毒。使用止血带的时间不应超过一分钟，穿刺成功后应立即松开止血带。正在静脉输液者应停止输液三分钟，从未输液的另一侧或输液部位以下的部位采血。血清(浆)标本的收集各室应根据所检验项目的要求采用相应的标本收集管，并确定采血量。动脉采血一般由临床科室护士采集。

2）、尿液标本的采集

一般由患者或护理人员按医嘱留取。取样时应注意明确标记，避免污染，使用合格的一次性洁净专用尿杯收集尿样。中段尿、导管尿等特殊尿样的采集一般由医护人员行相关操作留取标本。

3）、粪便标本的采集

由患者留取后收集于合格的一次性洁净专用粪杯送检。应取新鲜标本，选取异常成分的粪便，如含有黏液、脓、血等病变成分的标本，外观无异常的从表面、深处及粪端多处取材，取3～5g及时送检。

4）、阴道分泌物标本的采集

一般由妇科医师采集。采集阴道分泌物标本前24小时应避免性生活、盆浴。应于各种治疗、检查前采集标本，避免阴道冲洗或上药，被检者在采样前2小时不能排尿。患者取膀胱截石位。用阴道扩张器暴露宫颈，采样前，用棉拭子将宫颈口过多的分泌物轻轻搽拭干净。更换棉拭子，用生理盐水浸润的棉拭子伸到宫颈管内0．5·2cm，稍用力转动两周，以取得分泌物及脱落细胞。

5）、痰标本的采集

 嘱病人先行清水反复漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。一般应采集清晨第一次咳出的痰液，采样时应收集带血丝部分或有干酪样颗粒的部分。痰液极少者可用45’C10％NaCl溶液雾化吸入导痰。痰液收集于一次性洁净专用痰杯内及时送检。

6）、其他标本的采集

脑脊液、胸腹水及支气管灌洗液等其他标本由临床医师按相应操作采集。

2、标本的送检

样本应置于被承认的本质安全防漏的容器中运输。病房标本由各病区工人负责运送，门诊标本由我科工友运送，标本采集后均应及时送检。运送过程中标本管口垂直朝上放置，避免振动、外溅。进行微生物检验的标本要防止运送过程中的污染。

3、标本的签收

所有标本均可能具有传染性，涉及标本处理的全过程均应按科室制定的生物安全手册进行。各室标本的接收在指定的区域内进行，接收标本时须检查标本状态、核对标本管标识与检验申请单内容的一致性，如姓名、住院号、检验项目等，有不清新情况时应及时与送检科室联系核实。工作人员有权拒收与检验申请单不一致的、标识不清的标本。各室应根据检验目的对标本的要求判断标本是否应该拒收，如血液凝固、严重溶血、标本量不足等，拒收标本时应及时通知采样科室。

4、标本的检验

 各室应严格按所在室的标准操作规程开展检验，保证检验质量，及时发放检验报告。

5、标本废弃物的处理按科室制定的相关规程处置。

标本接收处理及核对制度

一、目的：规范标本接收处理及核对制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

为规范临床检验标本接收与处理，保证检验质量，制定本制度：

1、临床标本主要包括血液、尿液、粪便、胸水、腹水、脑脊液、痰、分泌物等。

2、检验科印制专门《标本接收与报告登记本》，内容包括病区、病床、病人姓名、检验项目、检验签收、报告签收等。

3、由临床医生、护理人员、病人按标本采集要求采集相应标本，交护理站填写《标本接收与报告登记本》中病床、病人姓名、检验项目，由工人将标本、登记本、检验申清单一同送检验科，由检验科工作人员核对后在登记本“检验签收”栏内签收，并按检验分组送各检验组，各组接到标本后按检验操作规程保存和检验。

4、每天下午将检验报告汇总到分检台，由专人按病区分类统一送病区，并由护理站人员核对后在检验科病人信息表上签收。

5、所有检验后标本按相关规定保存备查。

6、不符合规定检验标本在检验签收栏内注明拒收原因后退回。

检验结果登记及核对登记制度

一、目的：规范检验结果登记及核对登记制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、检验报告发出前或发送检验结果前，必须认真核对病人信息资料，样本编号，手工输入的数据，发现有误时立即纠正。

2、检验结果核对后如有可疑或极端异常，必须重新检验，并把结果记录在案备查。

3、检验结果与临床不符或可疑时应主动与临床科室联系，必要时重新检查。

4、超生命警戒线的结果必须及时电告临床医师并记录在案备查。

5、发现法定传染病要做好疫情登记、报告工作。

6、检验结果核对后，因各种原因无法出报告时，应保存好标本，及时提交给专业组长，并做好交接登记工作。

7、检验报告发出时应由各专业组组长或主任审核签字后发出。

8、检验结果由各专业定期打印存档、装订备查，并保存二年以上。

检验报告发放及结果保存制度

一、目的：规范检验报告发放及结果保存制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、检验报告单要体现出病人信息、项目名称、英文代号、检验方法、测定结果、单位、参考值、标本接收和报告发出日期、检验者、审核者、标本唯一号等。

2、检验报告由电脑网络发送同时打印发送报告。报告需保持整洁，防止污染，对直接用申清单报告，要经消毒处理后发出。

3、所有检验报告须经认真核对后发出，要有检验者签名和核对者签名。

4、所有检验报告按实验组审核，专人发放。

5、门诊检验报告放置分检台专人发放，病人凭检验回执单取报告。

6、住院检验报告单，按病区分类，由专人送到病区，并由值班医生在《病区报告总汇表》上签收。

7、以组为单位，每天打印结果总汇表，保存

 传染病疫情报告制度

一、目的：规范传染病疫情报告制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、检验科临检室、生化室、微生物室及免疫室各设立一本“疫情报告登记本”。

2、严格“阳性化验单”的管理。“阳性化验单”不得直接交给病人。检验人员在检出“阳性化验单”时必须在报告单上加盖“注意疫情报告”章或在报告单的备注栏备注“注意疫情报告”，同时在“疫情报告登记本”上填写姓名、性别、年龄、病区、床号、阳性结果，并签注登记人的姓名。

3、“阳性报告单”随同“疫情报告登记本”由检验科负责发放化验单的人员在出报告的当天下午或次日上午送往各病区（病房阳性化验单）及传染科（门诊阳性化验单），由经管医生对病例作出诊断，确认为传染病的要填写“福州市法定传染病报告卡”，是性病的要加填“性病报告卡”，是肺结核的要加填“肺TB转诊单”并在“疫情报告登记本”上登记，院感科及时签收。

4、“福州市法定传染病报告卡”及“性病报告卡”必须填写完整，不得漏项，缺项，现住址必须详细到X乡X村X门牌号码，填写不完整的报告卡为无效卡。

5、门诊阳性报告单由传染科专人负责发放。

实验室安全制度

一、目的：规范实验室安全制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、实验工作人员必须认真负责，严格遵守实验室规章制度，严格执行各种操作规程。

2、非实验工作人员不得随意出入实验室。

3、进入实验室操作时，应穿工作服，做好隔离、安全防护措施，出实验室前要脱掉手套、洗手，及时把工作服脱下，放入实验室。

4、实验室内严禁吸烟或吃喝、或高声谈论，以免影响检测结果和自身健康；应注意保持实验室的整洁卫生，每星期至少清洁、消毒实验室一次。

5、进入实验室应做好实验前准备工作，如：检查水浴箱、冰箱、大型仪器设备的运行是否正常，有否停电等。

6、实验室内所用仪器设备不得随意放置，不得随意拿出实验室；实验室内不得放置无关物品。

7、实验室仪器专人保管，并根据不同要求进行定期、不定期保养工作，不得擅自更改各项技术参数，不得向机内输入无关数据，其操作人员需经培训合格后上岗，严格遵守实验操作规程。

8、实验完毕，一切废弃物品应按规定消毒后统一医疗垃圾处理，并对工作台进行整理、消毒。

9、离开实验室前要检查所有仪器设备处于安全状态，关水电、门窗。

10、所有的检验报告单集中存放，专人发送，所有的结果存档集中存放。

消毒、卫生防护制度

一、目的：规范消毒、卫生防护制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、静脉采血一人一针一垫、一带，工作人员需戴帽子、口罩、手套。做好个人防护的同时，要保护被采血者的生物安全，及时消毒或更换被污染的手套。

2、止血带可用健之素1片加1000mlH20(有效氯含量500mg／1)，浸泡30分钟，清水冲洗再回收利用。

3、实验室台面每天用金星(1000-2000mg／1)擦洗一次，采血台另紫外线照射消毒30分钟。地面清洗每周二次加金星(500-1000mg／1)消毒液拖地。体液室、免疫室回收的比色杯玻杯玻片、试管等用金星(2000 mg／1)浸泡30分钟，煮沸20分钟，烤箱干燥回收再利用。

4、仪器及电脑、键盘等表面定时用金星(1000-2000mg／1)擦洗消毒，轻度污染用2%戊二醇擦洗。

5、每天早上7点-8点定时用紫外线进行工作环境空气消毒。

6、在实验室内工作人员须穿工作服，戴口罩、帽子。工作服不得穿出院外。

7、不许在工作区内饮食、吸烟、清洗隐形眼镜和化妆。不许在工作区存放食物和日常生活用品。食物应存放在工作区外专用的橱柜和冰箱中。

8、可能接触潜在传染源或被污染的表面和设备时，要戴手套。当有关传染源工作结束时或手套破损时，要去掉手套。不能戴手套接触“洁净”表面(电话、办公电脑等)，也不应戴着手套到实验室外。接触微生物或含有微生物的物品后、脱掉手套后和离开实验室前要洗手。

9、实验室人员接受适当的接种(如乙肝疫苗、卡介苗等)或体检。

10、必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，有问题及时处理。

11、工作人员必须严格遵守生物安全操作规程，定期接受生物安全培训，最低限度地降低事故的发生。

12、实验人员必须对锐器保持高度警惕和采取高度预防措施，包括采血针，注射器和玻片等，禁止用手处理破碎的玻璃器皿，尽量使用塑料器材代替玻璃器材。

13、禁止用手直接从注射器上取下针头，用过的针头禁止折弯、剪断、重新盖帽，必须直接放入防穿透的容器中。

14、可能产生致病性微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈振荡或   混匀和开启装有传染源的容器均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，必要时戴面罩、眼罩。

生物安全防护管理制度

一、目的：规范生物安全防护管理制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、在实验室中应穿着工作服或罩衫等防护服。离开实验室时，防1、工作人员必须认真负责，严格遵守实验室规章制度，严格执行各种操作规程。

2、工作人员在实验室应穿工作服，必要时需带防护眼镜。

3、可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作以及处理高浓度或大容量感染性材料均应在生物安全柜(Ⅱ级生物安全柜为宜)或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。

4、上述材料的离心操作如使用密封的离心机转子或安全离心杯，且只在生物安全柜中开闭，可在实验室中进行。

5、当微生物的操作不可能在生物安全柜内进行而必须采取外部操作时，为防止感染性材料溅出或雾化危害，必须使用面部保护装置(护目镜、面罩、个体呼吸保护用品或其他防溅出保护设备)。

6、有相应的生物安全防护SOP操作规程。

护服必须脱下并留在实验室内。不得穿着外出，更不能携带回家。用过的工作服应先在实验室中消毒，然后统一洗涤或丢弃。

8、工作人员手上有皮肤破损或皮疹时应戴手套,当手可能接触感染材料、污染的表面或设备时应戴手套。如可能发生感染性材料的溢出或溅出，宜戴两副手套。不得戴着手套离开实验室。工作完全结束后方可除去手套。一次性手套不得清洗和再次使用。实验完毕，一切废弃物品应按规定消毒后统一医疗垃圾处理。

9、每天至少整理、消毒一次工作台面，如在实验室发现溢漏要及时用水材料覆盖，把消毒剂倒在周围及吸水纸上十分钟后将纸和溶液擦净，再用消毒液擦一遍，处理时手套避免直接触溢出物，最后实验室开紫外线消毒。

10、实验室内严禁吸烟或吃喝。

11、实验室主任应制定规章和程序，只有告知潜在风险并符合进入实验室特殊要求(如经过免疫接种)的人，才能进入实验室。否则不得进入实验室。

12. 实验室工作人员每年须进行健康状况体检,接受疫苗接种,建立个人健康档案.

生物污染事故处理及报告制度

一、目的：规范生物污染事故处理及报告制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、一般的污染。用10%次氯酸盐的消毒液浸泡擦洗。

2、标本管破碎或标本溅出，先用纸巾盖上，倒上10%次氯酸盐的消毒液浸泡30分钟以上，所使用的物品用空容器装好高压消毒，用消毒液擦洗污染区域。

3、标本溅入眼睛、口腔时立即用洗眼器冲洗。

4、标本离心时破碎入吊篮，应关闭电源，30分钟后开启离心机，取出吊篮消毒浸泡、离心机内部用消毒液擦洗(浓度同2)或用高压消毒，小型离心机可移到生物安全柜中操作。

5、已知传染性病原体标本的溢出或破碎时应立即组织撤离，关闭实验室，1—2小时可进入。如无中央排风系统24小时后方可进入实验室。后在生物安全官员的指导下消毒o

6、微生物室和PCR室标本在生物安全柜上开盖处理时如发现溅出应立即消毒擦洗。

7、意外的割伤和擦伤，应先脱下受伤人员的防护，清洗手部和受伤部位，进行适当的皮肤消毒后，送到急救室处理。

8、意外吸入时，应脱下防护服，立即送往急救室，报告医生吸入物。

9、发生污染时各组应急处理，同时向生物安全防护管理小组报告。

实验室废弃物处理

一、目的：规范实验室废弃物处理制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋(箱)存放，专人集中消毒后按医疗垃圾处理，每天至少处理一次。(部分试管、玻片、吸管、滴管消毒、洗涤、烤干回收)

2、实验室内所有医疗垃圾装黄色垃圾袋，生活垃圾装黑色垃圾袋。

3、废弃的血液标本连同试管用1：4(>2000mg／1)金星消毒液浸泡至少1小时后进行无害化处理(或直接焚烧)。

4、废弃的其他体液(如尿液、脑脊液、胸腹水等)每100ml加漂白粉5g搅匀，浸泡消毒1小时后排入污水处理池。

5、实验室的各种高致病病原微生物标本：PCR室标本、菌种、培养基等在运出实验室前必须进行灭活(如高压灭菌、浸泡消毒)。需运出实验室的灭活物品，必须放在专用的密闭容器中运送。

6、一次性使用的采血针或其他锐器用后应置于厚壁容器内进行无害化处理(直接焚烧后填埋)。

7、所有移出实验室的废弃物由监督员或工人与废物收集员进行交接并记录，各种实验室废弃物应在相应的《实验室废弃物分类收集登记表》上做好记录(由废物收集员进行分类登记)。

尖锐器具安全使用

一、目的：规范实验室废弃物处理制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

实验室尖锐器具通常包括注射器、针头、玻璃瓶、玻片、移液管等玻璃器具。在使用中必须注意：

1、用过的针头禁止折弯、剪断、折断、重新盖帽，禁止用手直接从注射器取下。用过的针头必须直接放入防穿透的容料中。

2、使用塑料器材代替玻璃器材。禁止用手处理破碎的玻璃器具。操作玻璃器具 时应遵循下述安全规则：

(1)不使用破裂或有缺口的玻璃器具。

(2)不要强力取下玻璃试管上的塞子，粘紧的试管可用刀切开分离。

(3)接触过传染性物的玻璃器具，清洗之前，应先行消毒。

(4)破裂的玻璃器具和玻璃碎片应丢弃在有专门标记的、单独的、不易刺破的容器里。

(5)高热操作玻璃器具时应戴隔热手套。

(6)每次换班前，用1：10的次氯酸钠稀释液或其他合适的消毒剂对洗刷玻璃器具的区域进行表面消毒。

(7)破碎的玻璃器具只能使用机械装置处理

3、锐利物品应立即放置在不易刺破的容器内，在完全装满之前就应及时丢弃。

4、非一次性利器必须放入厚壁容器中应运送到特定区域消毒，最好进行高压消毒。

5、培养基及其他具有潜在危险性的尖锐废弃物须放在防漏的容器中储存、运输及消毒、灭菌。

6、所有锐利物品在使用后都应放入贴有标明通用的生物危害标志的清晰的标签、不会被刺破的容器内，然后运至处理场所。废弃锐利物品的容器应就近放在便于操作的地方。为防止装得过满意外伤人，应在装满后尽快运走。

7、使用注射器和针具时应防止受伤。如果不慎被尖锐器具扎伤，应立即挤压伤口处使血液流出，随之在流动自来水下清洗伤口5分钟后用碘酒涂抹伤口处消毒。

检验科抗感染规范制度

一、目的：规范检验科抗感染规范制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

本规范适用于检验科各工作场所的空气，表面，器材，废弃标本，工作人员的消毒及抽血消毒程序。检验科的工作场所可分为污染区包括标本处理存放室,各临床检验室;半污染区指卫生通道;清洁区包括办公室，会议室，休息室，储藏室，试剂室。

（一）、污染区的消毒

1、表面消毒

1）桌椅等表面的消毒：每天开始工作前用湿布抹擦一次，地面用湿拖把擦一次，各清洁用具各室专用，用后洗净晾干。下班时用１:４０的金星消毒液抹擦一次。地面用２倍以上浓度的消毒液拖擦。

2）若被明显污染应立即用１:１０的金星消毒液洒在污染表面，并使消毒液浸过污染物表面，浸泡３０－６０分钟，再擦拭。拖把用后浸于上述消毒液１小时。

3）若被肝炎病毒污染用１:４的金星消毒液擦拭，消毒３０分钟。

2、空气的消毒 

各检验工作场所在下班后开启紫外灯，照射消毒３０分钟。

3、器材的消毒

1）金属器材的消毒

a.小的金属器材如接种环，可用酒精灯烧灼灭菌。

b.较大的金属器材可用煮沸１０－３０分钟灭菌。

2）玻璃器材的消毒

a.采集标本的玻片，吸管要做到一人一次一消毒。凡曾受到污染的吸管，试管，滴管，离心管，玻片，玻棒，玻瓶，平皿等应用１:１０的金星消毒液浸泡２－６小时后，反复洗刷，沥干，３７^oＣ－６０^oＣ烘干。

b.接种培养过的琼脂平板应压力蒸气灭菌３０分钟，趁热将琼脂倒去后刷洗。

c.刷洗后用于生化或免疫检验的器材用１:１０的金星消毒液浸泡２４小时后，彻底冲洗，最后用蒸馏水冲洗３遍，沥干，３７^oＣ－６０^oＣ烘干后再用。

d.用于微生物检验的吸管一端应塞少量棉花，管或瓶应有塞，再用牛皮纸包好后，用干热１６０^oＣ２小时灭菌。也可用压力蒸气１２１^oＣ，１０２.９kPa灭菌１５－３０分钟。

3）塑料制品的消毒

a.一次性使用的塑料制品如薄膜手套等用后放入污物袋内集中烧毁。

b.耐热的塑料器材可用肥皂或洗涤液煮沸１５－３０分钟，洗净后，用压力蒸气１２１^oＣ，１０２.９kPa灭菌２０－３０分钟。

c.不耐热的塑料器材可用１:１０的金星消毒液浸泡３０－６０分钟，洗净后，于３７^oＣ－６０^oＣ烘干。

d.肝炎检验后的反应板用１:４的金星消毒液浸泡２－４小时，洗净后，于３７^oＣ－６０^oＣ烘干。

4）橡胶制品的消毒 橡胶制品如手套，吸液球等受污染后可用肥皂水煮沸１５－３０分钟，清洗后晾干。

5）纺织品的消毒 棉质工作服，帽等放专用污染袋内，送洗衣房清洗，每周２次，有明显污染时可用１:２０的金星消毒液作用３０－６０分钟。

6）贵重仪器的消毒 

a.显微镜，分光光度计，天秤，离心机，冰箱，各检验仪器，酶标检测仪，培养箱等，如轻微污染可用２％的碱性或中性戊二醛溶液或７５％的酒精擦拭；严重污染时可用环氧乙烷消毒。

b.离心机内试管破裂时，应消毒离心机内部，宜用２％的碱性或中性戊二醛溶液擦拭。

4、手的消毒

1）工作前后，或检验同一标本后检验另一类标本前均用肥皂流水洗手１－２分钟，水龙头应为自动开关，肥皂应保持干燥，洗手后用消毒纸巾或手巾擦干。

2）肝炎或结核检验工作人员应戴手套，当受致病菌污染或从事烈性菌如霍乱等检验后应用１:１０的金星消毒液浸泡３分钟后用清水冲洗。

5、废弃标本及其容器的消毒处理

1）收集标本或接触检验标本容器的人员应带有一次性手套，使用后收集袋内，集中烧毁。

2）夹取标本的工具如钳，镊等用后均应消毒清洁，用于微生物检验者应重新灭菌。

3）废弃标本如尿，胸腹水，脑脊液等每１００ml加漂白粉５克搅匀后作用２－４小时后处理；痰，脓，血，粪便及其它固形标本焚烧或加２倍量的漂白粉搅匀后作用２－４小时；如拟为肝炎者作用时间延长至６小时后处理。

4）同位素废弃物的消毒 同位素废弃物应待其自然衰减，流水清洗后消毒处理。

5）盛放标本的容器，如为一次性的纸质容器及其外面的包被废纸，应焚烧。对可再次使用的玻璃，塑料等消毒方法同上。

6）废弃的标本及其容器应有专门的密闭不漏水的污水袋存放，专人集中，消毒，每天至少处理一次。

（二）、半污染区的消毒

1、空气，桌椅及地面等消毒同污染区。

2、拖鞋常用１:４０的金星消毒液浸泡或擦拭。

（三）、清洁区的消毒

1、每天保持通风，湿抹擦桌椅及地面一次，保持清洁；每周用１:４０的金星消毒液擦拭桌椅，地面消毒应加倍。所用清洁器材不与其它区共用。

2、工作人员下班前应用肥皂流水清洗１－２分钟。

（四）、抽血消毒程序

1、工作人员应戴一次性口罩，帽子。

2、使用一次性的采血针与无菌棉签。

3、做到每个患者使用一把采血针，一条止血带，一张垫纸。

4、使用无菌３％碘液与７５％酒精消毒采样部位。

5、使用后的针头，针管应浸入１:１０的金星消毒液中，针管中应吸入一定量的消毒液。后处理方法参考污染区的消毒。

6、使用后的一次性口罩，帽子，无菌棉签及止血带，垫纸的处理方法参考污染区的消毒。

  本规范制定后，全科工作人员务必认真执行。由主任，组长成立管理小组，每月定期检查执行情况。对检查结果提出意见，并纳入质控考核。

检验科人员技术档案制度

一、目的：规范检验科人员技术档案制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、建立科内人员技术轮岗时间表。

2、建立检验科人员职务、职称、主要承担工作任务一览表。

3、建立检验科人员教育培训一览表。

检验科人员健康档案制度

一、目的：规范检验科人员健康档案制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、每年一次健康体检，并保存体检档案(原报告单)。

2、实行预防接种，以肝炎类为主。

3、发现疫情适当采取必要措施。

检验科教育培训制度

一、目的：规范检验科教育培训制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、新分配人员前3年科内轮转培训。

2、工作3年后，有计划的送出培训班。

3、工作人员定岗前有计划的科内或送出进修，或参加短训班。

4、工作5—10年的工作人员，科内阶段性的学科轮训。

检验科信息反馈制度

一、目的：规范检验科信息反馈制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、病区送检的标本按病区分类，上午12：00前的标本由检验科标本室的接收人员打印清单反馈给护士站，12：00以后的急诊标本在各病区“标本送检反馈记录本”上签字接收。

2、建立门诊病人项目信息反馈回执单。

3、对于不合格标本，需要重抽血复查的标本、警戒值范围的标本需及时反馈给临床，并做好登记工作。

4、病房病人的检验结果发送后需由医师签收，检验科保存病人结果发送签收清单。

5、对临床反馈来的信息意见，应耐心检查，及时更进操作规程，如实答复临床科室，并提出有效的整改及防范措施。

6、配合医院纠纷办定期收集病人对检验科服务工作中的意见，及时改进工作。

差错事故登记和投诉处理制度

一、目的：规范检验科差错事故登记和投诉处理制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、建立差错事故和投诉登记制度，对发生的差错事故和投拆应定期讨论，重大事故应立即讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给予当事人批评教育或必要的处理，给投拆人以答复。

2、发生差错或事故后，若留有残存的标本和试剂，应予以保留，以便分析原因。并立即采取挽救措施，积极做好善后工作。根据情况向有关上级领导报告。

3、发生差错或被投拆后，经查实，除给予批评教育外，按情节轻重扣QC分并与奖金挂勾。

4、建立报怨处理程序文件。

计量器具周期检定制度

一、目的：规范检验科计量器具周期检定制度。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

计量器具检定制度是使计量器具经常保持正确完好状态的一个重要措施，根据省第一批医疗卫生强制检定的工作计量器具目录规定的砝码、天平等十八项实行强制检定。如此，建立我院强制检定医用工作计量器具的周期检定制度。

1、入库前检定：

未经检定或检定不合格的计量器具不准入库．外购计量器具应办理退款或调换手续，跟随设备购入的计量仪器，使用科室应出清单报计量室交卡，检定管理。

2、发现检定：

a、库内存放的计量器具，一旦领用，发放时要做好发放前的检定工作，经检定合格后，出具检定手续标志(合格证)并要制仁好周期，建立周期检定动态卡，做编号、登记、造册、纳入周期检定计划。

b、新计量器具的领用，由使用科室填写领用单，计量室审核，设备科长批准后由仓库发放。计量器具领出后再送计量室登记编号，造册以及检定合格后方可正式使用。

c、使用强制检定适用工作计量器具必须首先熟悉其使用规则，用前要进行培训，如发现不正常或损坏，应立即停止使用，当事者需写明经过情况，送科主任签字，及时向计量室备案。

3、周期检定：

a、为了保证强制检定医用工作计量器具的周期检定，计量室建立强制检定医用工作量计量器具的管理目录．编制周检计划，由计量室负贵按管理目录，向有关政府计量部门提出检定申请。

b、经强制检定合格的医用计量器具，要贴上彩色标志，凡未经检定，检定不合格或检定合格证过期的强制检定医用工作计量器具，不得使用。

c、大型精密仪器，必须建底技术档案，由专人保管，操作使用。

放射工作人员健康防护制度

一、目的：规范检验科放射工作人员健康防护制度。

二、适用范围：适用于检验科放射工作人员。

三、内容：

1、放射工作人员必须接受放射防护培训。放射防护培训须由省级上卫生行政部门认可的放射卫生防护技术单位举办，上岗后每两年复训一次。

2、所有从事放射工作的单位或个人，必须接受个人剂量监测，建立个人剂量监测档案。

3、对放射工作人员健康检查，应根据卫生部发布的《预防性健康检查管理办法》及有关标准进行检查和评价。放射工作人员上岗后1—2年进行一次健康检查，必要时可增加检查次数。

4、建立个人健康档案，详细记录历次医学检查结果及评价处理意见。

5、根据工作场所类别与从事放射工作时间长短，在国家规定的其他休假外，放射工作人员每年可享受保健休假2—4周。

6、放射工作人员按规定在接受健康、治疗、休假疗养或因患职业性放射病住院检查、治疗期间，保健津贴、医疗费用按国家有关规定执行。

7、设立科室放射防护小组，由专业组长负责放射防护工作。

防止医院内感染错施

一、目的：规范检验科防止医院内感染错施。

二、适用范围：适用于检验科全体工作人员。

三、内容：

1、建立实验室“准入”与“准出”制度，确保实验室环境安全。

2、建立生物安全防护培训上岗制度，确保实验室环境安全。

3、建立实验室消毒程序，个人防护机制，确保实验室环境安全。

4、建立标本采集、运送、安全处理及废弃物处理程序，确保实验室环境安全。

5、建立生物安全事故处理制度；艾滋病病毒职业暴露的预防、处理、登记及报告制度；菌种、毒株生命保存和生物安全管理制度及实验室内务管理制度。防止交叉感染，确保实验室工作的有序、高效、安全开展。

检验科废弃物处理规范

一、在工作过程中使用的一次性手套，使用后应收集于医疗垃圾袋内，密闭后送院医疗垃圾处理处集中烧毁。

二、废弃标本如尿、胸腹水、脑脊液等每１００ml加漂白粉５克搅匀后作用２－４小时后，通过污水管道排入污水处理站。

三、痰、脓、血、粪便及其它固形标本加２倍量的漂白粉或加入1：4稀释的金星消毒液中，搅匀后作用２－４小时；如拟为肝炎者作用时间延长至６小时。处理后收集于医疗垃圾袋内，密闭后送院医疗垃圾处理处集中烧毁。

三、盛放标本的容器，如为一次性的纸质容器及容器外面的包被废纸，应收集于医疗垃圾袋内，密闭后送院医疗垃圾处理处集中烧毁。

四、凡曾受到污染的一次性吸管、试管、滴管、玻片等应用１:１０的金星消毒液浸泡２－６小时后，收集于医疗垃圾袋内，密闭后送院医疗垃圾处理处集中处理。

五、废弃的标本及其容器应用专门的密闭不漏水的医疗垃圾袋存放，专人集中，送至院医疗垃圾处理处集中处理。

六、同位素废弃物应保存10个半衰期后，收集于医疗垃圾袋内，密闭后送院医疗垃圾处理处集中处理。

七、所使用的医疗垃圾袋应 密闭、不漏水。

八、做好垃圾交接登记工作.

工作人员个人防护规范

一、抽血时，工作人员应带好一次性口罩，帽子、手套。

二、工作前后，均用肥皂流水洗手１－２分钟，水龙头应为自动开关，肥皂应保持干燥，洗手后用消毒纸巾或手巾擦干。

三、从事肝炎或结核检验工作人员应带手套，当受致病菌污染或从事烈性菌，如霍乱等检验后应用１:１０的金星消毒液浸泡３分钟后用清水冲洗。

四、从事高浓度、大容量、有喷溅可能及可能产生气溶胶的致病微生物标本的工作人员应在生物安全柜中进行操作，应穿防护服，必要时应带两副手套及使用眼罩等面部保护装置。

五、工作人员在离开工作区前应脱去一次性的手套及防护服，并消毒后离开。工作人员应勤换一次性的口罩，帽子、手套。所脱下的一次性物品应放入指定的医疗垃圾袋中。

六、无关工作人员不得进入高致病微生物实验室。

七、工作人员禁止用手处理破碎的玻璃器具。

八、工作人员应勤换工作服，如污染后应立即更换。

九、工作人员不准在工作区内吸烟、饮食。

十、清洁人员应在工作时穿好工作服、带好手套。实验室工作人员工作结束后应做好桌面、地面、及空气的消毒。应注意区分污染区、半污染区、清洁区，所使用的清洁用具不能混用。

资料来源于网络仅供参考！

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