PPT 糖尿病防治方案及药物的合理选用

（一)、药物治疗启动时机

1. 基础干预：生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，贯穿治疗全程。

2. 起始用药指征：

1. 初诊血糖控制较好者，可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预；

2. 单纯生活方式干预无法使血糖达标时，应及时起始药物治疗。

(二)、药物治疗注意事项

禁忌证审查：

用药前需根据药品说明书进行禁忌证评估。

联合用药原则：

不同类型药物可联用，同一类药物避免同时使用。

低血糖教育：

对使用胰岛素及胰岛素促泌剂的患者，需重点开展低血糖警示教育。

血糖监测：

降糖药物使用期间需监测血糖，尤其是接受胰岛素治疗的患者。

个体化选择：

药物选择需考虑患者经济能力及依从性。

(三)、降糖药物选择

1. 二甲双胍

• 地位
  ：2型糖尿病患者基础用药，无禁忌证且能耐受者应贯穿药物治疗全程。
• 药理作用
  ：减少肝脏葡萄糖输出，改善外周胰岛素抵抗。
• 主要不良反应
  ：胃肠道反应（腹部不适、腹泻等）。
• 严重不良反应
  ：乳酸性酸中毒。
• 禁忌证
  ：
• 严重肾功能不全（eGFR<45 ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、肝功能不全；
• 糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者；
• 造影检查使用碘化对比剂时需暂时停用，检查后至少48h且复查肾功能无恶化可继续用药。

2. 胰岛素促泌剂（含磺脲类、格列奈类）

• 药理作用
  ：促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。
• 主要不良反应
  ：低血糖、体重增加。
• 禁忌证
  ：
• 1型糖尿病患者；
• 2型糖尿病伴酮症酸中毒/糖尿病高渗状态；
• 感染、外伤、重大手术等应激情况；
• 严重肝肾功能不全，对该类药物过敏或有严重不良反应者。

3. α-糖苷酶抑制剂

• 药理作用
  ：延缓碳水化合物在小肠上部的吸收。
• 主要不良反应
  ：胃肠道反应（腹胀、排气增多等）。
• 禁忌证
  ：
• 有明显消化/吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；
• 肠胀气可能恶化的疾患（严重疝气、肠梗阻、肠溃疡）；
• 糖尿病急性并发症、严重肝肾功能不全、药物过敏者。

4. TZDs（噻唑烷二酮类）

• 药理作用
  ：增加机体对胰岛素作用的敏感性。
• 主要不良反应
  ：体重增加、水肿；增加骨折和心力衰竭风险。
• 禁忌证
  ：
• 心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级及以上）；
• 活动性肝病（转氨酶升高超正常上限2.5倍）；
• 严重骨质疏松和有骨折病史者。

5. DPP-4i（二肽基肽酶Ⅳ抑制剂）

• 药理作用
  ：抑制DPP-4减少GLP-1失活，以葡萄糖浓度依赖方式促胰岛素分泌、抑胰高糖素。
• 主要不良反应
  ：总体发生率低，可能出现超敏反应、头痛、上呼吸道感染等。
• 禁忌证
  ：对该类药物过敏者。

6. SGLT-2i（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）

• 药理作用
  ：抑制肾脏葡萄糖重吸收，降低肾糖阈，促进尿糖排出。
• 主要不良反应
  ：泌尿系统/生殖系统感染、血容量不足相关反应；罕见正常血糖酮症酸中毒。
• 禁忌证
  ：
• 重度肾功能损害（eGFR<30 ml·min⁻¹·1.73m⁻²）及透析患者；
• 对该类药物有严重过敏反应者。

7. GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）

• 药理作用
  ：激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖方式刺激胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，抑制食欲。
• 主要不良反应
  ：胃肠道反应（腹泻、恶心、腹胀、呕吐等）。
• 禁忌证
  ：
• 甲状腺髓样癌病史/家族史患者；
• 2型多发性内分泌腺瘤病患者/家族史者；
• 对该类产品活性成分或辅料过敏者。

8. 胰岛素

• 地位
  ：控制高血糖的重要方法。
• 分类
  ：
• 按来源/结构：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物；
• 按作用特点：超短效/常规（短效）/中效/长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素/类似物、双胰岛素类似物。
• 起始治疗
  ：
• 2型糖尿病患者经生活方式+口服药联合治疗3个月血糖未达标，应起始胰岛素治疗（每日1-2次皮下注射，每日1次需联合口服药）；
• 新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L且伴明显高血糖症状，可短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗或转诊。

9. 固定复方制剂

• 定义
  ：两种或更多活性物质以固定剂量/比例组合的复方制剂。
• 优势
  ：覆盖多病理生理机制、简化方案、提高依从性，可作为联合用药选择。

基层2型糖尿病药物治疗核心路径

1. 基础干预

• 生活方式干预是基础，贯穿治疗全程；若单纯生活方式干预无法达标，启动药物治疗。

2. 单药治疗

• 首选二甲双胍（无禁忌证且耐受者应一直保留在方案中）；
• 有二甲双胍禁忌证/不耐受者，可选胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。

3. 二联治疗

• 单药治疗血糖未达标时，加用不同机制的口服/注射类降糖药物；
• 二联治疗3个月仍不达标，启动三联治疗。

4. 三联治疗

• 在二联治疗基础上加用第三种不同机制的降糖药物。

5. 胰岛素治疗调整

• 三联治疗未含胰岛素且血糖不达标→加用胰岛素；
• 三联治疗已含胰岛素仍不达标→调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素/每日多次预混胰岛素）。

6. 特殊人群优先用药

• 合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）的患者，优先选用有心肾获益证据的SGLT-2i和/或GLP-1RA（有条件地区）。

参考文献：《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》

中华内科杂志 2025 年12 月第 64 卷第 12 期　Chin J Intern Med, December 2025, Vol. 64, No. 12

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