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《金匮要略》学习笔记084. 桂枝加龙骨牡蛎汤

上条讲“脉浮弱而涩，精气清冷，为无子”，是肾精亏虚、命火不足的精冷不育。

今天第8条，从“精冷”转到“失精”，讲失精家的阴阳两虚、心肾不交，正治主方——桂枝加龙骨牡蛎汤。

先读原文：

《血痹虚劳病脉证并治第六》第8条：

“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”

条文解析：

一：“失精家”——久病失精，阴阳两伤

“失精家”指经常遗精、滑精，或房劳过度、精液耗损日久之人。

精属阴，精亏则阴伤；阴损及阳，则阳气亦虚。故失精家之病机，不是单纯“肾虚不固”，而是阴阳两虚、心肾不交、虚阳浮越。

二：精亏于下，阳虚于上，神浮于中

“少腹弦急”：少腹拘急不舒。精亏则筋脉失养，阳虚则寒凝拘急，故少腹弦急。

“阴头寒”：前阴寒冷。肾阳不足，命门火衰，不能温煦前阴。

“目眩”：精血亏虚，不能上荣头目，故眩晕。

“发落”：发为血之余，精血同源。精亏血少，发失所养，故脱落。

此四症，皆是精亏于下、阳虚失温、精血不能上荣之象。

三：脉象——“极虚芤迟”与“芤动微紧”

1. “脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精”：

极虚为气血大亏；芤为中空如葱管，主失血、失精；迟为阳虚鼓动无力。

此脉说明失精家日久，已致气血阴阳俱虚，可见下利清谷、亡血、失精等症。这是失精家的极虚之脉。

2. “脉得诸芤动微紧”：

芤为精血亏；动为虚阳浮动、神不守舍；微紧为虚寒内凝。

此脉说明阴精亏于内，虚阳浮于外，阴阳不相交。这是失精家心肾不交、虚阳浮动的脉象。

极虚芤迟是“虚到底”，芤动微紧是“虚而浮”。前者重在补，后者重在调。桂枝加龙骨牡蛎汤，正是针对“芤动微紧”之阴阳不交而设。

四：核心症状——“男子失精，女子梦交”

男子失精：遗精、滑精，精关不固。

女子梦交：梦中与人性交，醒后疲惫。此非鬼邪，而是心肾不交、神不守舍、虚阳妄动。

此证的本质是阴阳不交、心神浮越，而非单纯生殖系统局部病变。男子失精、女子梦交，皆是神不守舍、精关不固的表现。

五：桂枝加龙骨牡蛎汤

组成：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。

即桂枝汤加龙骨、牡蛎。

• 桂枝汤（调和阴阳）：桂枝通阳，芍药敛阴，生姜散寒，大枣补中，甘草调和。全方调和营卫、燮理阴阳，使阳能入阴，阴能敛阳。

• 龙骨、牡蛎（潜镇固摄）：龙骨甘涩平，牡蛎咸寒，二者皆重镇潜阳、收敛固涩。龙骨偏于安神定志，牡蛎偏于固精止遗。与桂枝汤相配，一调一镇，使浮越之阳得潜，不固之精得摄。

• 不用纯补涩之品：仲景不用熟地、山茱萸、金樱子、芡实之类，而用桂枝汤加龙牡，意在调阴阳、交心肾，而非单纯“补肾固精”。

六：现代临床对应

桂枝加龙骨牡蛎汤是现代临床调神固精的常用方：

1. 遗精、滑精：属阴阳不交、虚阳浮动者，加金樱子、芡实、莲须。

2. 女子梦交、性梦频繁：加酸枣仁、合欢皮、夜交藤。

3. 神经衰弱、失眠、心悸：加酸枣仁、柏子仁、远志。

4. 更年期综合征：潮热、汗出、心烦、失眠，加浮小麦、五味子。

5. 小儿遗尿、夜惊：属心肾不交者，加益智仁、桑螵蛸。

6. 男性性功能障碍：早泄、遗精，属阴阳两虚者，加菟丝子、覆盆子。

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