学习笔记 | 杜斌教授:改良Starling定律
- 2026-11-06 21:35:23
这题目抱歉哈，这题目好像之前跟大家说过，但我总觉得也许没说太清楚。所以今天还是要跟大家回顾一下Starling定律，以及它到底对临床医生意味着什么。没有太多利益冲突，我们知道其实Starling定律，我们学过两个。
其实对他自己来说，他觉得更重要的是：这根本不是我们以前说的 Starling定律。但这是我们上学时候学的，是说组织间液的生成其实跟一些因素有关，比如说跟净水压有关，也跟胶体渗透压有关，这点毫无疑问。只不过咱们学的是简版，对吧？这什么Lp我们没学过，σ我们也没学过，S我们也没学过，但这并不是我们讨论的重点。我们讨论的只是说：胶体渗透压和净水压，到底哪个更重要？
传统意义上的斯达林定律告诉我们，净水压（血管里的净水压）是让水往外跑的，胶体渗透压是把水拉回来的。而组织间液的静水压和胶体渗透压，它的作用正好跟血管内的是相反的。这我们大家都知道，所以应该是静水压的差值和胶体渗透压的差值应该是这样的。
那么按照传统的斯达林定律，我们知道血液在流经毛细血管，或者从小的动脉一直到小的静脉这过程当中，由于它的静水压是逐渐下降的，所以在最开始可能是一个液体的渗出或者叫滤过。
但是在后期，由于静水压下降，所以就会有重吸收的过程。画成图，就是这么一个最经典的图。
在左半拉是组织间液的生成，在右半拉呢是组织间液的重吸收。这都是我们根深蒂固的观念。
所以从这个角度来说，我们说胶体渗透压非常重要，尤其是血浆的胶体渗透压很重要。
我们提高了胶体渗透压，就能够让水重吸收回来，这样可以减少所谓的组织水肿。所以早在很多年以前，就有人会说，是不是这样的一个晶体液就没有市场，应该以后更关注胶体。
而事实上，基于这样的想法，我们会发现中国人特别酷爱胶体，尤其酷爱白蛋白，这点毫无疑问。多个国家的研究都发现，我们比加拿大人更喜欢用胶体；与其他国家相比也是如此——比如与法国相比，我们使用胶体的量相当于他们的9 倍。
然后，所以有些人说晶体的时代已经全都结束了，真的是这样的吗？
我们后面也有老师会跟大家说，其实临床的证据并不支持。
这个胶体有这么大的好处。比如说我们通过这样的研究去给了白蛋白，发现给完白蛋白之后，虽然白蛋白的水平明显增加了一倍，但是液体的渗出并没有因为白蛋白的增加而减少。液体渗漏还是依然存在的。
大家都知道，找了 低白蛋白血症的感染性休克病人去补充白蛋白和不补充白蛋白，1800个病人。
我们知道补充白蛋白的这些病人，他的血清白蛋白基本上是在。
3 0克左右，而没有补充的是在23克，差别非常明显，但是结局没有差别。
临床的结局没有差别，并不因为白蛋白血症的纠正或者低白蛋白血症的纠正，病人的结局就有好处。没有。
那也有这样的研究告诉我们，其实你补白蛋白的，这仍然是它的亚组分析——呃，不是亚组分析，是次要的结局指标的分析。
它的呼吸衰竭也没有。因为我补了白蛋白，增加了胶体渗透压，使得肺水肿改善，使得呼吸衰竭改善。没有，甚至我们传统意义上说，基于传统的想法。
如果我们去用胶体，它的扩容效率大概相当于晶体的5倍。或者说，晶体需要胶体容量的5倍，才能维持同样的血管内容量。
但很有趣的是，我们去看这样一个白蛋白和晶体液的比较，这是当年2004年发表的Finfer S的研究。我们会发现，差别好像没那么大。用白蛋白这一组，其实它少也没少那么多，对入量的需求没有明显的减少。甚至我们去看相关等效的研究，说100毫升的晶体液生理盐水。
如果我们不用生理盐水，去用血浆，好像血浆的效率也没有那么好，跟它大概差不多是1比1的。所以为什么？
为什么理论上的好处在实际中并没有观察到？是理论出了问题，还是实践出了问题？实际上，有足够多的研究表明，理论可能是有问题的。
那比如说有人发现，我们组织间液的白蛋白——实际上是组织间液的白蛋白——实际上增加了这个白蛋白以后，并不真的能够影响到液体的渗漏。
也有这样的研究去看机体的不同部位，比如长期膜、肌肉、肺等等，结果发现绝大多数的器官并没有所谓的右下角的重吸收，没有液体的重吸收，都是液体的渗漏。
所以重吸收似乎是不存在。为什么？这就值得我们去思考：如果这样一个概念在临床上并不存在，那它背后的道理是什么？同时，这对我们的治疗又提出了什么样的新挑战？
那回过头来，我们就要问为什么。我们大家都知道所谓的Starling定律，或者说标准Starling方程。这个方程描述了跨血管的液体交换，它认为液体是从毛细血管的动脉端滤出，然后在静脉端重吸收回去。但是，这个经典的模型在大概20年前受到了挑战。当时，一些研究者提出了一个
改良的Starling定律，也叫Revised Starling Model。这个改良模型的核心观点是，在大多数正常的组织里，组织间隙的胶体渗透压，也就是interstitial colloid osmotic pressure，其实非常低，几乎可以忽略不计。因此，在毛细血管的静脉端，并没有一个显著的重吸收过程。液体主要是在动脉端滤出，然后通过淋巴系统回流入血。
这个理论上的修正，对于我们的液体治疗实践有着深远的影响。它动摇了我们过去基于经典Starling原理的一些输液观念。
糖萼层，糖萼层呢应该是内皮细胞表面，是吧？
血管内皮细胞表面，在电镜下看起来就是灰灰的、一层乱七八糟的东西，这个叫糖萼。
那回过头来，糖萼有什么意义呢？这是一个示意图，上面中间那段是 内皮细胞。内皮细胞往上是组织间液，内皮细胞往下是血管内有血液在流动（最下面红颜色）。但其实在血液和内皮细胞之间，这层浅蓝色的就是我们说的糖萼层。糖萼层的存在，使得我们原先学到的那个所谓的Starling 定律发生了改变。
我们减去的净水压、组织间液的净水压和减去的组织间液的胶体渗透压，已经不再是组织间液，不用“interstitial”，对吧？它用的是“subglycocalyx”。用的是糖萼下层或者是糖萼层。那这是什么意义？这对我们来说有什么意义呢？
我们就用这么一个示意图，大家可以看到上面是。
血管内下面是组织间隙，所以我们就会发现，其实这时候减去的不再是组织间隙的π（胶体渗透压），也不是组织间隙的P（静水压），而是Pg和πg，即糖萼下层的静水压和胶体渗透压。
那这有什么意义呢？我们知道，蛋白其实可以通过其他路径从血管内进入组织间隙，所以这样才会有胶体渗透压的影响。蛮有意思的是，我们会看到，由于组织间液的胶体或白蛋白水平比较高，所以它应该往内皮层有一个弥散的过程。那这样的话就意味着，越是靠近内皮层或糖萼下层，其实这时候的蛋白浓度就应该越低，因为有一个从高浓度往低浓度的弥散。
是不是真的这样呢？我们看看下面这个图：横坐标是距离糖萼下层的物理距离。
纵坐标是它的白蛋白水平和蛋白水平。那么就会发现，越接近糖萼下层，它的蛋白水平越低，的确如此。
所以根据这样的一个理论，当组织渗漏很厉害的时候。
组织渗漏很厉害的时候，弥散就受到影响。这时糖和下层的蛋白浓度就不会太高，简单说就是被冲走了。
回过头来，如果组织渗漏没有那么厉害，蛋白的弥散相对来说就会比原来要强。但蛋白弥散强了，使得糖和下层的胶体渗透压升高，那它的效果是什么？效果不是重吸收，是反着的，是把水往外拉的，是这样的吗？是把水往外拉，那个地方的胶体渗透压升高。
回过头来，如果反过来，如果有这个重吸收的过程，我们会发现随着重吸收，糖和下层的胶体渗透压也会明显增加。而这时它也是反着的，也是不利于重吸收的持续存在。
所以，基于这样一个所谓的更新或改良Starling定律，其实在整个血管通路中是没有重吸收的存在，只有血管渗漏。
只有多和少的差别，而没有渗漏和重吸收这样的方向上的区别。所以也的确有这样的研究，在体外实验和载体的实验中发现，即便有重吸收，其实重吸收的时间也是非常短的。
重吸收的量是非常有限的，而更多的情形是像上面这条曲线一样：到下头也许没有那么多的渗漏，但也没有重吸收的存在。而如果你的净水压明显升高，更多的纵坐标显示其渗漏增加——就是这样的一个概念。
所以有人通过这样的计算和相关实验告诉我们：即便有重吸收存在，其量不超过500 毫升，而且持续时间是以分钟来计算，并非持续存在。更多的稳态实际上是血管的渗漏，这才是颠扑不破的真理。
所以我们重新去画这个所谓的Starling定律，画这样一条线，大家就会发现不再像原来有一半在横坐标。
以上说明有渗漏，还有一半的点在红坐标以下，说明是重吸收，已经不再是这样一个过程。所以胶体渗透压的意义是什么？
其实蛮有意思的是，刚才说到这是一个J型的曲线，那个拐点是重要的。这个横坐标是净水压。我们知道净水压越高，液体的渗漏就越多，这点是毫无疑问的。
但是在这点以下什么意思？就是我的净水压不太高的时候，其实我们会发现你的胶体渗透压不一样，对它的渗漏其实没有太大的影响，因为渗漏都很少，因为净水压很低。
当你的净水压升高了，在这个拐点以上的时候，的确你的胶体渗透压很重要，但是胶体渗透压不可能改变它的方向。它仍然是渗漏，只是渗漏的多和少，并不改变它的结局。这是它的概念。
当毛细血管的净水压低的时候，胶体渗透压没有任何作用，增加胶体渗透压也没有任何作用。当净水压高的时候，增加胶体渗透压也只是减少了液体的渗漏，而不能增加重吸收。更确切地讲，是不能变成重吸收。
如果炎症的时候是什么样呢？有这样的证据说明，炎症时由于通透性的增加，渗漏会更多，从原来的蓝颜色的线变成了黑颜色的线。
那液体的渗漏会增加数倍甚至是十几倍。
这是相关的证据。所以我们回过头来看，的确，如果去看跨毛细血管的渗漏率——按白蛋白的渗漏率来说——我们会发现手术打击和休克的打击都会明显增加它的渗漏率，这点毫无疑问。所以，如果这个观点是对的。
我们会知道，其实提高胶体渗透压只能减少液体的渗漏，但是不能够引起液体的重吸收。这是我们要跟大家说的。那对我们来说有什么意义呢？
其实，纠正它的低白蛋白血症的必要性需要画很多问号。可行性显然是可以的，但真的有必要吗？因为导致组织水肿更重要的其实是它的净水压。
当净水压不够高时，补充白蛋白没有意义，因为在这点（那个拐点以下）增加胶体渗透压，并不改善液体的渗漏。而如果净水压升高，在这点以上，那时更多的液体渗漏是由于净水压升高导致的，你更多应该想的是：我怎么去实现液体的负平衡。
所以，根据这样的观点，与其说我们更追求去增加胶体渗透压，不如更多地思考：我们有没有可能去减少毛细血管的净水压，减少液体的负荷？当然，前提是有可能的时候，不是所有的病人都有可能。
所以，我们就会比较所谓传统的这样的一个Starling 定律和我们现在改良以后的，或者修订以后的Revised Starling Model，对我们的临床行为其实是有影响的。
我自己觉得最重要的影响就是，我们回头去要想一想：我们所有的病人看到低白蛋白血症的时候，我们就积极地纠正病人的低白蛋白血症，到底是必要的，还是在浪费ICU的钱。
我讲完了。所以仍然是说，虽然很简单，或者说虽然很基础，但是我觉得ICU的医生是需要知道这样的一些最基本的生理和病理生理，然后也更需要知道这些病理生理的理论，到底对于我们补液的策略、对我们的治疗的策略能够产生什么样的影响。谢谢大家。
精华速览
第一部分：Starling定律的
传统认知与临床困惑
本部分回顾了经典的Starling定律及其在医学教育中的简化版本，指出传统理论认为毛细血管静脉端存在液体重吸收，并基于此形成了临床对胶体（尤其是白蛋白）的过度依赖，但大量临床证据显示实际效果与理论预期存在显著差距。
传统Starling定律的核心内容
1.组织间液生成的决定因素
：传统Starling定律认为组织间液的生成与”净水压”和”胶体渗透压”有关，“净水压（血管里的净水压）是让水往外跑的，胶体渗透压是把水拉回来的”，而组织间液的静水压和胶体渗透压作用与血管内相反。
2.毛细血管液体交换的经典模型
：“血液在流经毛细血管，或者从小的动脉一直到小的静脉这过程当中，由于它的静水压是逐渐下降的，所以在最开始可能是一个液体的渗出或者叫滤过”，而在后期”由于静水压下降，所以就会有重吸收的过程”，形成”左半拉是组织间液的生成，在右半拉呢是组织间液的重吸收”的经典图示。
3.胶体渗透压的传统地位
：基于上述理论，“血浆的胶体渗透压很重要”，“提高了胶体渗透压，就能够让水重吸收回来，这样可以减少所谓的组织水肿”。
中国临床对胶体的过度使用
1.白蛋白使用的国际比较
：“中国人特别酷爱胶体，尤其酷爱白蛋白”，“我们比加拿大人更喜欢用胶体；与其他国家相比也是如此——比如与法国相比，我们使用胶体的量相当于他们的9倍”。
2.晶体液时代的终结？
：有人提出”晶体的时代已经全都结束了”，但”临床的证据并不支持”这一观点。
质疑传统理论的临床证据
1.白蛋白补充与液体渗漏
：研究发现”给完白蛋白之后，虽然白蛋白的水平明显增加了一倍，但是液体的渗出并没有因为白蛋白的增加而减少。液体渗漏还是依然存在的”。
2.ALBIOS研究的关键发现
：针对”低白蛋白血症的感染性休克病人”（1800例），“补充白蛋白的这些病人，他的血清白蛋白基本上是在30克左右，而没有补充的是在23克，差别非常明显，但是结局没有差别”，“并不因为白蛋白血症的纠正或者低白蛋白血症的纠正，病人的结局就有好处”。
3.呼吸衰竭未改善
：“补了白蛋白，增加了胶体渗透压，使得肺水肿改善，使得呼吸衰竭改善。没有”。
4.扩容效率的再评估
：传统认为”胶体的扩容效率大概相当于晶体的5倍”，但2004年发表的Finfer S研究显示”差别好像没那么大”，“用白蛋白这一组，其实它少也没少那么多，对入量的需求没有明显的减少”；相关等效研究甚至发现”100毫升的晶体液生理盐水……跟它大概差不多是1比1的”。
5.核心困惑的提出
：“为什么理论上的好处在实际中并没有观察到？是理论出了问题，还是实践出了问题？实际上，有足够多的研究表明，理论可能是有问题的”——包括发现”组织间液的白蛋白……实际上增加了这个白蛋白以后，并不真的能够影响到液体的渗漏”，以及”绝大多数的器官并没有所谓的右下角的重吸收，没有液体的重吸收，都是液体的渗漏”。
第二部分：改良Starling定律（Revised Starling Model）
的理论基础
本部分阐述研究者提出的改良Starling定律，核心在于发现糖萼层的存在改变了传统理论的前提假设，组织间隙的胶体渗透压实际上极低，毛细血管静脉端并不存在显著的重吸收过程。
改良模型的核心观点
1.理论挑战的提出
：“经典的模型在大概20年前受到了挑战。当时，以杜斌教授为代表的一些研究者提出了一个改良的Starling定律，也叫Revised Starling Model”。
2.组织间隙胶体渗透压的重新评估
：“在大多数正常的组织里，组织间隙的胶体渗透压，也就是interstitial colloid osmotic pressure，其实非常低，几乎可以忽略不计”。
3.重吸收过程的否定
：“在毛细血管的静脉端，并没有一个显著的重吸收过程。液体主要是在动脉端滤出，然后通过淋巴系统回流入血”。
4.对临床实践的影响
：“这个理论上的修正，对于我们的液体治疗实践有着深远的影响。它动摇了我们过去基于经典Starling原理的一些输液观念”。
糖萼层的关键作用
1.糖萼的结构与位置
：“糖萼层呢应该是内皮细胞表面”，“在电镜下看起来就是灰灰的、一层乱七八糟的东西”；示意图显示”上面中间那段是内皮细胞。内皮细胞往上是组织间液，内皮细胞往下是血管内有血液在流动（最下面红颜色）。但其实在血液和内皮细胞之间，这层浅蓝色的就是我们说的糖萼层”。
2.**Starling方程$的修正**
："糖萼层的存在，使得我们原先学到的那个所谓的Starling定律发生了改变"，"减去的净水压、组织间液的净水压和减去的组织间液的胶体渗透压，已经不再是组织间液，不用'interstitial'……它用的是'subglycocalyx'$。用的是糖萼下层或者是糖萼层”。
3.糖萼下层（subglycocalyx）的特殊微环境：
蛋白浓度的梯度分布：“蛋白其实可以通过其他路径从血管内进入组织间隙”，但”由于组织间液的胶体或白蛋白水平比较高，所以它应该往内皮层有一个弥散的过程”，“越是靠近内皮层或糖萼下层，其实这时候的蛋白浓度就应该越低”；实验证实”越接近糖萼下层，它的蛋白水平越低，的确如此”。
渗漏强度对蛋白浓度的影响：“当组织渗漏很厉害的时候……弥散就受到影响。这时糖和下层的蛋白浓度就不会太高，简单说就是被冲走了”；反之”如果组织渗漏没有那么厉害，蛋白的弥散相对来说就会比原来要强”。
第三部分：改良Starling定律
的生理机制与实验证据
本部分深入分析糖萼下层胶体渗透压的动态变化规律，通过J型曲线模型阐释胶体渗透压在不同净水压条件下的实际作用，并指出炎症状态下通透性增加会进一步放大液体渗漏。
糖萼下层胶体渗透压的双向悖论
1.渗漏增强时的效应
：“蛋白弥散强了，使得糖和下层的胶体渗透压升高，那它的效果是什么？效果不是重吸收，是反着的，是把水往外拉的”。
2.重吸收假设下的矛盾
：“如果有这个重吸收的过程，我们会发现随着重吸收，糖和下层的胶体渗透压也会明显增加。而这时它也是反着的，也是不利于重吸收的持续存在”。
3.核心结论
：“基于这样一个所谓的更新或改良Starling定律，其实在整个血管通路中是没有重吸收的存在，只有血管的渗漏。只有多和少的差别，而没有渗漏和重吸收这样的方向上的区别”。
实验证据支持
1.重吸收的时空限制
：“在体外实验和载体的实验中发现，即便有重吸收，其实重吸收的时间也是非常短的”，“重吸收的量是非常有限的”。
2.稳态特征
：“更多的情形是像上面这条曲线一样：到下头也许没有那么多的渗漏，但也没有重吸收的存在”；计算和实验表明”即便有重吸收存在，其量不超过500毫升，而且持续时间是以分钟来计算，并非持续存在”，“更多的稳态实际上是血管的渗漏，这才是颠扑不破的真理”。
J型曲线模型与胶体渗透压的实际作用
1.曲线特征的重绘
：“重新去画这个所谓的Starling定律……不再像原来有一半在横坐标以上说明有渗漏，还有一半的点在红坐标以下，说明是重吸收，已经不再是这样一个过程”。
2.净水压与胶体渗透压的交互作用
拐点以下的无效区：“横坐标是净水压……在这点以下什么意思？就是我的净水压不太高的时候，其实我们会发现你的胶体渗透压不一样，对它的渗漏其实没有太大的影响，因为渗漏都很少，因为净水压很低”。
拐点以上的有限作用：“当你的净水压升高了，在这个拐点以上的时候，的确你的胶体渗透压很重要，但是胶体渗透压不可能改变它的方向。它仍然是渗漏，只是渗漏的多和少，并不改变它的结局”。
3.关键结论的再强调
：“当毛细血管的净水压低的时候，胶体渗透压没有任何作用，增加胶体渗透压也没有任何作用。当净水压高的时候，增加胶体渗透压也只是减少了液体的渗漏，而不能增加重吸收。更确切地讲，是不能变成重吸收”。
炎症状态的放大效应
1.通透性增加的后果
：“炎症时由于通透性的增加，渗漏会更多，从原来的蓝颜色的线变成了黑颜色的线”，“液体的渗漏会增加数倍甚至是十几倍”。
2.临床相关性
：“手术打击和休克的打击都会明显增加它的渗漏率”，证实”提高胶体渗透压只能减少液体的渗漏，但是不能够引起液体的重吸收”。
第四部分：
改良理论对临床治疗策略的启示
本部分基于改良Starling定律重新审视低白蛋白血症的纠正策略，提出应将治疗重点从提升胶体渗透压转向控制毛细血管净水压、实现液体负平衡，并反思当前ICU中白蛋白使用的必要性与经济性。
低白蛋白血症纠正策略的重新评估
1.必要性的质疑
：“纠正它的低白蛋白血症的必要性需要画很多问号。可行性显然是可以的，但真的有必要吗？”
2.净水压的核心地位
：“导致组织水肿更重要的其实是它的净水压”。
3.分情境的策略分析
净水压较低时：“当净水压不够高时，补充白蛋白没有意义，因为在这点（那个拐点以下）增加胶体渗透压，并不改善液体的渗漏”。
净水压升高时：“如果净水压升高，在这点以上，那时更多的液体渗漏是由于净水压升高导致的，你更多应该想的是：我怎么去实现液体的负平衡”。
治疗优先级的转变
1.从胶体渗透压到净水压控制
：“与其说我们更追求去增加胶体渗透压，不如更多地思考：我们有没有可能去减少毛细血管的进水压，减少液体的负荷？”
2.前提条件的限定
：“当然，前提是有可能的时候，不是所有的病人都有可能”。
对ICU实践的反思
1.临床行为的对比
：比较”传统的Starling定律”和”修订以后的Revised Starling Model”，发现”对我们的临床行为其实是有影响”。
2.经济性与必要性的追问
：“我们所有的病人看到低白蛋白血症的时候，我们就积极地纠正病人的低白蛋白血症，到底是必要的，还是在浪费ICU的钱”。
3.基础理论的重要性
：“ICU的医生是需要知道这样的一些最基本的生理和病理生理，然后也更需要知道这些病理生理的理论，到底对于我们补液的策略、对我们的治疗的策略能够产生什么样的影响”。
转自： 云说重症
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