PPT丨儿童耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染诊疗专家共识

一、流行现状

      CRKP 感染对公共卫生威胁重大，1997 年首次报道后在全球流行，不同地区感染率存在差异，中国 CRKP 感染率呈上升趋势，且儿童感染率高于成人。不同地域和年龄的 CRKP 克隆类型不同，中国成人和儿童优势克隆类型均为 ST11 型。

二、耐药机制

• 碳青霉烯酶：是 CRKP 主要耐药机制，按 Ambler 类别分为 A、B、D 三类，中国儿童人群中最常见碳青霉烯酶为 NDM 型，成人普遍为 KPC 型。
• 外膜蛋白通道改变：肺炎克雷伯菌主要表达的非特异性孔蛋白数量及功能改变，阻止抗菌药物进入菌体产生耐药。
• 外排泵活性增加：以 RND 家族中的 AcrAB-TolC 和 OqxAB 系统为主，其抑制性调节基因携带缺失突变，导致外排泵过度表达，在泛抗药性中起关键作用。

三、感染危险因素

• 抗菌药物使用：感染前 1 周使用碳青霉烯类药物是独立危险因素，长期使用可使细菌变异产生耐药性，且耐药基因可传播。
• 入住 ICU：ICU 患者病情危重，长期使用抗菌药物，住院时间越长，CRKP 定植或感染风险越高，定植者感染风险至少增加两倍。
• 宿主内在因素：儿童尤其是新生儿和早产儿免疫系统不成熟，抵抗力差；接受免疫抑制剂治疗、化疗或患有免疫缺陷疾病的患者感染风险增加。
• 侵入性操作：中心静脉导管置换、手术史、机械通气等侵入性操作破坏黏膜屏障，增加细菌定植和感染风险。

四、碳青霉烯酶检测方法

      包括 Carba NP 试验、碳青霉烯酶抑制剂增强试验（ieCIM）、酶免疫分析法和分子检测技术，各方法在检测类型、灵敏度和特异性上有所不同。

五、检测结果报告

      报告至少包含患者基本信息、标本类型、检测方法和结果解释等内容，不同类型碳青霉烯酶阳性有不同的基因型和结果解释，对药物选择有指导意义。

六、主要治疗药物

• 头孢他啶 - 阿维巴坦：是国内唯一上市的新型复方制剂，有儿童适应症，不同年龄儿童有不同的推荐治疗方案。
• 多黏菌素：包括多黏菌素 B 和 E，多黏菌素 B 肾毒性低、血液浓度高，侵袭性感染可优先选择；多黏菌素 E 甲磺酸钠推荐用于尿路感染，可全身、鞘内注射或雾化吸入给药。
• 四环素类药物：替加环素和米诺环素属于超说明书用药，替加环素用于腹腔和医院获得性肺炎，米诺环素易透过血脑屏障。
• 磷霉素：单用适用于尿路感染，联合其他药物可用于多种感染，不同体重儿童有不同的推荐剂量用法。
• 氨基糖苷类药物：有耳毒性和肾毒性，仅在其他药物无效且药敏支持时超说明书使用，需家长知情同意和监测不良反应。
• 喹诺酮类药物：对软骨和骨骼发育有潜在影响，使用限制同氨基糖苷类药物。

七、各系统感染诊断和治疗

• 中枢神经系统感染：相对罕见，常继发于侵入性神经外科手术，治疗需多学科协作，制定个体化方案，部分病例疗程超过 3 - 4 周，需联合脑室内给药。
• 血流感染：是儿童血流感染的重要病原体，中国儿童病死率较高，治疗需选择有效药物，开展血药浓度监测，常需联合治疗，疗程根据个体情况而定。
• 肺部感染：需区分污染、定植和感染，基于药物 PK/PD 特点推荐联合用药，儿科使用经验有限，需参考专家意见。
• 腹腔感染：常继发于腹部手术和侵入性操作，需及时进行病灶控制和抗菌药物治疗，多推荐联合治疗方案，疗程需个体化评估。
• 尿路感染：多发生于有高危因素的患儿，单纯性下尿路感染和复杂尿路感染有不同的药物选择，复杂病例需去除诱发因素，推荐联合治疗。

八、院感防控

• 合理使用碳青霉烯类抗菌药物：滥用是导致 CRKP 定植的重要因素，需严格按指导原则使用。
• 主动筛查：对高危患者入院后每周进行直肠或肛周拭子培养筛查。
• 加强手卫生规范：加强宣教，配置合理消毒设施，医务人员严格遵循手卫生规范。
• 做好消毒清洁工作：患者使用的医疗器械等专人专用并及时消毒，每日用含氯消毒剂处理卫生用品。
• 严格实施隔离措施：接到隔离通知后，对患者实施有效隔离措施。
• 新策略：CRKP 去定植、粪菌移植和疫苗是有前景的新策略，但需进一步研究验证。

丨参考文献丨

重庆市医师协会儿童感染病分会,重庆市妇幼卫生学会，儿童耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染诊疗专家共识，国际检验医学杂志2025年8月第46卷第15期 IntJLabMed,August2025,Vol.46,No.15，DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2025.15.001