创伤性血气胸的急救与护理PPT

创伤性血气胸指胸膜腔内同时积气、积血，多由胸部挤压伤、肋骨骨折、锐器伤等胸部外伤引发，分为气胸（闭合性、开放性、张力性）与血胸，常合并肋骨骨折、肺挫伤、创伤性湿肺等损伤，重点在于现场急救、院内救治与专科护理。

一、分类、临床表现与处理

（一）气胸

1. 闭合性气胸
• 小量气胸（肺萎陷＜30%）：大多无症状，气体 1‑2 周可自行吸收，无需特殊处置。
• 中量（30%‑50%）：行胸腔穿刺抽气，复查胸片。
• 大量气胸（＞50%）：胸闷胸痛气促，气管向健侧移位，叩诊鼓音，呼吸音减弱；给予胸穿抽气或胸腔闭式引流，抗生素预防感染，X 线辅助诊断。
2. 开放性气胸
• 病理：胸壁创口连通外界，胸膜腔负压消失，发生纵隔扑动，静脉回流受阻、缺氧，严重可休克。
• 表现：呼吸困难、发绀、颈静脉怒张，伤口可闻吸吮样声响。
• 急救：立刻用凡士林纱布 + 棉垫封闭伤口，转为闭合性气胸，穿刺抽气减压后转运。入院后吸氧、抗休克，清创缝合胸壁，做胸腔闭式引流；怀疑内脏损伤、活动性出血需剖胸探查，使用抗生素防感染。
3. 张力性气胸
• 病理：肺 / 支气管裂口形成活瓣，胸腔压力持续升高，伤侧肺严重萎陷，纵隔向健侧移位，腔静脉回流障碍，可出现皮下、纵隔气肿。
• 表现：极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、烦躁大汗，甚至意识障碍；伤侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失，胸穿可冲出高压气体，可伴循环衰竭。
• 急救：伤侧锁骨中线第 2 肋间粗针头紧急穿刺排气，外接简易单向活瓣装置转运；院内放置胸腔闭式引流，使用抗生素。

（二）血胸（胸膜腔积血）

出血来源：肺组织裂伤、肋间 / 胸廓内血管破损、心脏大血管破裂。

1. 分型与表现
• 少量血胸（＜500ml）：多无症状，胸片仅肋膈窦消失。
• 中量（500‑1500ml）：面色苍白、呼吸困难、脉弱、血压下降，行胸腔闭式引流。
• 大量血胸（＞1500ml）：严重呼吸循环障碍、休克，闭式引流，必要时开胸止血。
2. 特殊类型血胸
• 进行性血胸
  血压不稳；胸腔闭式引流每小时＞200ml，持续 3h；血红蛋白、红细胞持续下降；引流血液接近外周血且快速凝固，需剖胸探查止血。
• 凝固性血胸
  出血凝固形成血块，病情稳定后尽早手术清除血块、剥除纤维包膜。
• 感染性血胸
  畏寒发热；积血化验红白细胞比例 100:1，细菌培养阳性；加强引流，效果差则手术清除感染组织，防止发展为脓胸。

（三）各类合并损伤处理

1. 闭合性血气胸
   少量积血积气可观察，3‑5 天复查胸片；中量及以上做胸腔穿刺或闭式引流。
2. 开放性血气胸
   无菌敷料封闭胸壁伤口，再穿刺减压；抗休克、清创缝合、胸腔闭式引流。
3. 多根多处肋骨骨折（连枷胸）
   出现反常呼吸、纵隔摆动，诱发休克。小范围胸壁软化用加压包扎固定；大块软化行巾钳牵引固定（重量 2‑3kg，1‑2 周）或胸壁外支架；错位严重者行肋骨内固定；配合止痛、肋间神经封闭。
4. 合并肺挫伤
   轻型无需特殊处理；重型易发生呼吸衰竭，及时机械通气；合理补液，维持液体负平衡。
5. 合并创伤性湿肺
   肺挫伤水肿致低氧血症；胸腔闭式引流、抗炎、止血，糖皮质激素、白蛋白减轻肺水肿；严重低氧行正压通气；未引流气胸禁止正压通气，避免加重病情。

二、现场急救原则

1. 危及生命者现场建立气道，必要时胸腔闭式引流；
2. 开放性胸部损伤，无菌敷料封闭包扎伤口；
3. 高度怀疑张力性气胸，伤侧锁骨中线第 2 肋间穿刺排气减压；
4. 胸壁软化反常呼吸，敷料 / 沙袋加压软化胸壁；
5. 胸骨骨折采取过伸仰卧位搬运；心前区穿透伤鲜血外溢不包扎伤口；
6. 伤情不明一律禁食；肋骨骨折剧痛可行断端封闭或肋间神经阻滞。

三、急诊室急救与护理要点

1. 抢救准备与搬运
   备好穿刺包、引流瓶、吸氧、抢救药品；搬运动作轻柔，胸带固定胸部。
2. 循环支持
   建立 2 条静脉通路，快速补液输血；必要时中心静脉压监测。
3. 病情监测
   每 15‑30 分钟监测脉搏、呼吸、血压；休克取平卧位，血压稳定后改半卧位，利于胸腔引流。留置导尿，监测尿量。
4. 维持呼吸道通畅
   清除气道分泌物，湿化吸氧；雾化吸入；鼓励咳嗽排痰，拍背辅助，咳嗽时按压胸壁减轻疼痛；遵医嘱镇痛。
5. 胸腔闭式引流护理
• 保持管路通畅，每 2 小时挤压管道；观察引流液颜色、性质、量；单次引流不超 800ml，防止纵隔移位。
• 警惕活动性出血：每小时引流量＞200‑300ml 持续 3h，血液迅速凝固，及时报告医生。
• 观察漏气：持续大量漏气提示支气管 / 肺破裂；无气泡逸出、水柱波动小、呼吸音恢复良好可评估拔管。
6. 遵医嘱使用抗生素预防胸腔、肺部感染。

四、剖胸探查手术指征

出现以下情况需要剖胸探查：①进行性血胸；②胸腔引流后持续大量漏气、呼吸困难；③胸内大异物；④心脏、大血管、气管支气管、食管、膈肌损伤；⑤胸腹联合伤；⑥广泛肺裂伤出血等。

五、严重胸部创伤主要临床表现

休克、呼吸困难、咯血、皮下 / 纵隔气肿、胸廓畸形、特征性胸部伤口。早期处理重点：纠正呼吸循环障碍，处理开放伤口，控制反常呼吸，识别气管、食管、膈肌等隐匿损伤。